【深度專(zhuān)題】破繭中國(guó)醫(yī)藥流通
日期：2016/8/29
兩票制，營(yíng)改增，加之流通全面整飭，將促使當(dāng)前醫(yī)藥流通格局發(fā)生重大變動(dòng)，由此帶來(lái)的，不再是以往溫吞式的調(diào)整，而是一場(chǎng)石破天驚的流通行業(yè)大巨變。
山東疫苗大案無(wú)疑是引爆醫(yī)藥流通監(jiān)管的導(dǎo)火索，從而推動(dòng)了時(shí)代車(chē)輪的前進(jìn)，將藥品流通領(lǐng)域的監(jiān)管拉至?xí)r代舞臺(tái)的最前方。
整個(gè)山東疫苗案件波及17個(gè)省份，涉案經(jīng)營(yíng)企業(yè)45家，涉案人員上百，最終也有357名公職人員被問(wèn)責(zé)，并予以撤職或降職處分。這件震驚全國(guó)大案暴露出了疫苗流通領(lǐng)域長(zhǎng)期存在的監(jiān)管漏洞，也折射出我國(guó)藥品流通領(lǐng)域長(zhǎng)期以來(lái)的沉疴。
涉案的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)存在編造藥品銷(xiāo)售記錄、向無(wú)資格的單位和個(gè)人銷(xiāo)售疫苗等生物制品、出租出借證照以及掛靠走票等違法行為，而亂象發(fā)生的關(guān)鍵原因之一便在于：我國(guó)藥品流通環(huán)節(jié)過(guò)多，多級(jí)代理、多級(jí)過(guò)票的流通體制使得很多違法或不規(guī)范行為處于灰色地帶，游離于監(jiān)管之外。
作為解決藥品流通多票制問(wèn)題的方案—兩票制，也恰恰在這個(gè)當(dāng)口被國(guó)家層面提出，再次成為藥品流通改革的關(guān)鍵詞。4月26日，國(guó)務(wù)院辦公廳正式下發(fā)《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（26號(hào)文），明確了“擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)和新增省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)”，并要求綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，且2016年之內(nèi)“兩票制”在試點(diǎn)省份必須落地，成為決定千萬(wàn)家藥品流通企業(yè)生死變局的大殺器。
緊接著，5月1日，由國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)早前提出的“全面實(shí)施營(yíng)改增”正式開(kāi)始實(shí)施，試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至包括醫(yī)藥行業(yè)在內(nèi)的各行各業(yè)。作為我國(guó)財(cái)稅體制改革的一項(xiàng)重要任務(wù)，營(yíng)改增的本意是通過(guò)將營(yíng)業(yè)稅改為增值稅，減輕企業(yè)稅負(fù)。但具體到沉疴已久的醫(yī)藥流通業(yè)，卻成為攪動(dòng)變局的極大助推器。
與此同時(shí)，CFDA發(fā)布《關(guān)于整治藥品流通領(lǐng)域違法經(jīng)營(yíng)行為的公告》，圈定10大藥品藥品流通領(lǐng)域違法行為，對(duì)各地掛靠、走票過(guò)票等違法經(jīng)營(yíng)行為開(kāi)展集中整治。此外，GSP再修訂、藥品流通企業(yè)自查、以及取消互聯(lián)網(wǎng)第三方平臺(tái)藥品網(wǎng)上零售等組合拳下，整個(gè)醫(yī)藥流通和購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域正在掀起一場(chǎng)驚濤駭浪。
業(yè)內(nèi)人士表示，“兩票制+營(yíng)改增”，加之流通全面整飭，將促使當(dāng)前醫(yī)藥行業(yè)藥品流通格局發(fā)生重大調(diào)整，對(duì)各類(lèi)醫(yī)藥生產(chǎn)、流通企業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。由此帶來(lái)的，不再是以往溫吞式的局部調(diào)整，而是一場(chǎng)石破天驚的流通行業(yè)大巨變。
根據(jù)26號(hào)文規(guī)定：“優(yōu)化藥品購(gòu)銷(xiāo)秩序，壓縮流通環(huán)節(jié)、壓縮中間環(huán)節(jié)。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行‘兩票制’，積極鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市推行‘兩票制’，鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，壓縮中間環(huán)節(jié)，降低虛高價(jià)格?！?/span>
長(zhǎng)期以來(lái)，藥品從生產(chǎn)廠商流通到患者手中要經(jīng)過(guò)層層加價(jià)，這被認(rèn)為是藥品價(jià)格虛高的原因之一，也是最初兩票制被提出的出發(fā)點(diǎn)之一。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專(zhuān)職副主任、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年公開(kāi)明確表示，兩票制的目的在于通過(guò)減少流通環(huán)節(jié)來(lái)降低虛高藥價(jià)。
他說(shuō)：“中國(guó)流通領(lǐng)域整體來(lái)說(shuō)環(huán)節(jié)太多，藥品從出廠到賣(mài)到醫(yī)院，通過(guò)層層加價(jià)，一般都是六七倍高，一塊錢(qián)的藥，可能到醫(yī)院賣(mài)給老百姓最少是六七塊錢(qián)，甚至更高。福建三明試點(diǎn)兩票制，藥從廠家出來(lái)后，只能經(jīng)過(guò)兩票就必須到醫(yī)院，而不是六票、七票，因?yàn)槊块_(kāi)一次發(fā)票，藥的價(jià)格在原來(lái)的基礎(chǔ)上最少漲20%?！?/span>
在此邏輯下，藥價(jià)虛高正是由層層發(fā)票推高的。通過(guò)兩票制，即生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)一次發(fā)票，壓縮流通環(huán)節(jié)，切去中間環(huán)節(jié)，可減少藥品流通的成本。
對(duì)此，立刻有反對(duì)者跳出來(lái)提出異議：“如果開(kāi)發(fā)票可以漲高藥價(jià)，豈不是躺在家里開(kāi)張發(fā)票就能賺錢(qián)？如果增加幾個(gè)流通環(huán)節(jié)就可令價(jià)格暴漲100%，廠家為何不一次性直接將價(jià)格提升100%，而把利潤(rùn)空間留給別人呢？彩電、冰箱、洗衣機(jī)經(jīng)過(guò)多個(gè)流通環(huán)節(jié)，為何從來(lái)都沒(méi)有價(jià)格虛高之說(shuō)呢??”言下之意，價(jià)格的高低和流通環(huán)節(jié)的多少并無(wú)必然聯(lián)系。
反對(duì)者的情緒很容易理解，當(dāng)舊的游戲規(guī)則被打破，醫(yī)藥流通產(chǎn)業(yè)鏈里的上下游企業(yè)勢(shì)必會(huì)在這場(chǎng)風(fēng)暴之下進(jìn)入艱難的陣痛期。國(guó)內(nèi)某百?gòu)?qiáng)藥企營(yíng)銷(xiāo)總經(jīng)理對(duì)E藥經(jīng)理人表示：“兩票制與價(jià)格沒(méi)有任何關(guān)系，看消費(fèi)品行業(yè)的規(guī)律也是一樣，反而有可能因?yàn)樯虡I(yè)壟斷而增加成本，繼續(xù)抬高藥價(jià)。盲目砍掉流通環(huán)節(jié)并不能真正的實(shí)現(xiàn)降價(jià)?！绷硪晃凰幤窢I(yíng)銷(xiāo)人士表示：“兩票制將會(huì)推高企業(yè)運(yùn)行成本，加重企業(yè)財(cái)稅負(fù)擔(dān)，增加財(cái)務(wù)處理難度和成本。這最終會(huì)傳導(dǎo)至藥品價(jià)格上，推高藥品價(jià)格?！?/span>
對(duì)此，國(guó)藥控股股份有限公司高級(jí)顧問(wèn)干榮富認(rèn)為：“走票與價(jià)格無(wú)關(guān)，發(fā)改委放開(kāi)了最高限價(jià)后，各地招標(biāo)辦有中標(biāo)價(jià)，如今中標(biāo)價(jià)之后還有個(gè)二次議價(jià)，實(shí)際上仍然類(lèi)似回到了過(guò)去定價(jià)的模式?！彼A(yù)測(cè)，兩票制之后，藥企必須高價(jià)高開(kāi)，再通過(guò)二次議價(jià)和GPO等方式返利給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
業(yè)內(nèi)人士指出，表面看兩票制是想通過(guò)壓縮流通環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)藥品降價(jià)，但本質(zhì)上，兩票制得到國(guó)務(wù)院高度推崇的重點(diǎn)在于，通過(guò)流通領(lǐng)域改革“騰籠換鳥(niǎo)”，利益重新分配，把從流通中間環(huán)節(jié)獲取的紅利用以支持醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，最終破除掉以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制。
“目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成政策正在推行，但改變以藥養(yǎng)醫(yī)體制還未完全實(shí)現(xiàn)，國(guó)家的補(bǔ)償機(jī)制仍然在轉(zhuǎn)軌的過(guò)程中，同時(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革又需要時(shí)間，那么醫(yī)院將以什么形式來(lái)收益？還是需要以藥補(bǔ)醫(yī)，包括以二次議價(jià)、帶量采購(gòu)以及商業(yè)配送讓利等變相途徑來(lái)收益?！比A中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心陳昊告訴E藥經(jīng)理人。
國(guó)務(wù)院7號(hào)文下發(fā)之后，取消醫(yī)院藥品加成正在推行，醫(yī)院和醫(yī)生的利益受損，如果能夠把流通環(huán)節(jié)減少省下來(lái)的渠道利益分給大型工業(yè)商業(yè)公司和醫(yī)院，不僅便于加快行業(yè)集中度，還可彌補(bǔ)醫(yī)院在取消藥品加成后的利益損失。某業(yè)內(nèi)人士表示，未來(lái)的方向一定是促使商業(yè)做大做強(qiáng)，促進(jìn)醫(yī)院和大型商業(yè)的利益整合，使雙方形成某種程度的合謀或隱形利益同盟。
中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)研究總院院長(zhǎng)王浩告訴E藥經(jīng)理人，兩票制更直接現(xiàn)實(shí)的意義在于將藥品流通環(huán)節(jié)規(guī)范起來(lái)，切斷中間灰色地帶，使得藥品價(jià)格和整個(gè)流通環(huán)節(jié)透明化，增加了藥監(jiān)部門(mén)對(duì)藥品，從生產(chǎn)到使用，從出廠價(jià)和中標(biāo)價(jià)之間清晰的利潤(rùn)流向等整個(gè)流程的掌控性，同時(shí)也便于行業(yè)監(jiān)管。
的確，國(guó)內(nèi)諸多底價(jià)代理模式下混亂的商業(yè)渠道，通過(guò)走票、過(guò)票公司進(jìn)行洗錢(qián)等方式是藥品流通行業(yè)常態(tài)化的亂象，相關(guān)案例數(shù)不勝數(shù)，甚至存在虛開(kāi)增值稅發(fā)票的違法犯罪行為。據(jù)報(bào)道，安徽省多家醫(yī)藥公司高管涉嫌以低買(mǎi)高賣(mài)的方式對(duì)外虛開(kāi)增值稅發(fā)票，卻沒(méi)有真實(shí)貨物交易。其中僅一家醫(yī)藥公司就涉嫌虛開(kāi)了4100萬(wàn)余元增值稅發(fā)票。
2014年3月至2015年3月期間，安徽大德昌公司通過(guò)低買(mǎi)高賣(mài)方式對(duì)外虛開(kāi)增值稅專(zhuān)用發(fā)票牟利。統(tǒng)計(jì)顯示，大德昌公司共計(jì)接受虛開(kāi)增值稅專(zhuān)用發(fā)票2338份，稅額4100萬(wàn)余元。類(lèi)似的案件情況存在于全國(guó)范圍內(nèi)，這些案件共同特點(diǎn)就是假借醫(yī)藥企業(yè)名義虛開(kāi)發(fā)票偷稅漏稅。
在最近CFDA對(duì)藥品流通的大整治中，僅一個(gè)月已有近百家商業(yè)公司被注銷(xiāo)、數(shù)百家商業(yè)公司被列入嚴(yán)查對(duì)象，整治風(fēng)暴仍在各地持續(xù)。從CFDA網(wǎng)站不斷更新公布的飛檢報(bào)告可知整治力度仍在加強(qiáng)。據(jù)E藥經(jīng)理人不完全統(tǒng)計(jì)，2016年以來(lái)，已有200多家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》（GSP）被收回，或《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》被吊銷(xiāo)。如山東有60多家企業(yè)被撤證。
7月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委、財(cái)政部、工信部、人社部、商務(wù)部、工商總局、稅務(wù)總局、CFDA等九大部委聯(lián)合下發(fā)《2016年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專(zhuān)項(xiàng)治理工作要點(diǎn)》。文件指出，“維護(hù)健康有序藥品流通市場(chǎng)環(huán)境，嚴(yán)厲打擊掛靠經(jīng)營(yíng)、商業(yè)賄賂、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)假劣藥品和發(fā)布虛假藥品廣告等違法違規(guī)行為。”
值得注意的是，文件提出“建立部際聯(lián)席會(huì)議成員信息共享機(jī)制和信息披露制度，共同治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域涉稅違法問(wèn)題，鞏固醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)發(fā)票使用情況專(zhuān)項(xiàng)整治成果。加強(qiáng)藥品與醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)票使用情況的檢查，對(duì)醫(yī)藥企業(yè)涉稅問(wèn)題開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治，嚴(yán)厲打擊虛開(kāi)發(fā)票、偷稅等違法行為，查處一批涉稅違法案件?！毙袠I(yè)人士認(rèn)為，各部委從以往的單兵作戰(zhàn)變?yōu)槁?lián)手行動(dòng)，多部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法共同監(jiān)管正在成為醫(yī)藥行業(yè)監(jiān)管新常態(tài)。4月，稅務(wù)總局與CFDA達(dá)成信用互動(dòng)合作框架協(xié)議，使得藥品價(jià)格可以直接反映到稅收上，多部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法共同監(jiān)管為兩票制實(shí)施和藥品流通整治提供了互補(bǔ)性的支持和保障。
“過(guò)去，我們不知道生產(chǎn)企業(yè)的價(jià)格，政府要求報(bào)出廠價(jià)，企業(yè)報(bào)出的價(jià)格五花八門(mén)，造成監(jiān)管部門(mén)的信息不對(duì)稱(chēng)。如今只需根據(jù)當(dāng)?shù)囟悇?wù)部門(mén)的報(bào)稅情況，就知道生產(chǎn)價(jià)格。藥品價(jià)格追溯體系已經(jīng)建立多年，這次國(guó)家下了大的決心，要打的是組合拳?！眹?guó)內(nèi)某省衛(wèi)計(jì)委官員表示。7月20日，CFDA對(duì)2015年才修訂的新版GSP條例做了16處修改，其中不僅增加了藥品追溯體系內(nèi)容，提高了疫苗配送要求，還重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了票貨同行等詳細(xì)條款。
早前已經(jīng)在嘗試實(shí)施兩票制的省份有安徽、江蘇、福建、青海4個(gè)省份，而福建三明市無(wú)疑是兩票制實(shí)施的典范。在三明市醫(yī)改辦公布的文件中，明確：“對(duì)集中招標(biāo)采購(gòu)的公立醫(yī)院使用的藥品、耗材，全國(guó)一律嚴(yán)格執(zhí)行兩票制，即可有效遏制過(guò)票、洗錢(qián)和回扣行為，防止假藥流入醫(yī)院，又可增加稅收?！?/span>
3月底，國(guó)家醫(yī)改專(zhuān)題工作會(huì)議中明確肯定“三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)”，并要求在醫(yī)改試點(diǎn)省份推廣“三明模式”。如今醫(yī)改試點(diǎn)省增加到了11個(gè)，試點(diǎn)城市增加到了200多個(gè)，數(shù)量已占全國(guó)地級(jí)市數(shù)量的60%。各省也在紛紛呼應(yīng)，如河北省已經(jīng)確定27個(gè)縣，直接和三明結(jié)盟限價(jià)聯(lián)合采購(gòu)，可謂重度介入“三明模式”。甚至非醫(yī)改試點(diǎn)也會(huì)馬上啟動(dòng)，推行速度超過(guò)業(yè)界意料。預(yù)計(jì)到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)將達(dá)到百分百覆蓋。
目前，兩票制的正式文件暫未出臺(tái)，但是諸多醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)藥人們對(duì)兩票制的到來(lái)卻如臨大敵。原因在于，在兩票制定義并未清晰的情況下，國(guó)內(nèi)諸多以代理商或子公司為營(yíng)銷(xiāo)體系的藥企都害怕受到?jīng)_擊。
近日坊間傳聞，兩票制政策或有重大調(diào)整，由原來(lái)的“每個(gè)獨(dú)立法人企業(yè)開(kāi)出的發(fā)票為一票”，調(diào)整為“藥企或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)設(shè)立的僅銷(xiāo)售本企業(yè)(集團(tuán))藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)，但僅限一家商業(yè)公司、一家國(guó)內(nèi)總代理，且加價(jià)須控制在一定范圍內(nèi)”。文件內(nèi)容還顯示，“藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部向全資或控股子公司調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開(kāi)一次發(fā)票，且加價(jià)須控制在一定范圍內(nèi)。在基層，可在‘兩票制’基礎(chǔ)上再開(kāi)一次藥品購(gòu)銷(xiāo)發(fā)票，允許適當(dāng)進(jìn)行轉(zhuǎn)配送?！?/span>
浙江省衛(wèi)生計(jì)生委綜合監(jiān)督局局長(zhǎng)吳朝暉認(rèn)為，網(wǎng)傳的兩票制，與原先的版本的強(qiáng)硬相比有所軟化，更具務(wù)實(shí)性，企業(yè)相對(duì)來(lái)說(shuō)更容易接受，對(duì)于兩票制的推行可能會(huì)較為順利一些。
業(yè)內(nèi)人士表示，網(wǎng)傳的版本雖然只是流傳，還沒(méi)有官方的正式通告，但絕不是空穴來(lái)風(fēng)。日前，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦召開(kāi)了“落實(shí)藥品流通兩票制有關(guān)工作”的座談會(huì)，兩票制全國(guó)性政策文件呼之欲出。
“兩票制一定會(huì)執(zhí)行，這是得到了中央支持的。但是各省會(huì)根據(jù)實(shí)際利益來(lái)解釋二票制的內(nèi)涵和外延。不排除一些省份激進(jìn)跟進(jìn)，鼓勵(lì)醫(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算?！睂?shí)際上，包括三明市原市委常委、宣傳部長(zhǎng)、市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)詹積富和吳朝暉在內(nèi)的醫(yī)改官員都明確支持一票制。在2015年國(guó)務(wù)院7號(hào)文也鼓勵(lì)“一票制”，即鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用。
“浙江省的直通車(chē)平臺(tái)已經(jīng)為一票制的實(shí)施提供了技術(shù)保障，最終的目標(biāo)是走向一票制?！眳浅瘯煴硎?。據(jù)他介紹，浙江省建立的藥品集中采購(gòu)平臺(tái)，是浙江省唯一的藥械采購(gòu)服務(wù)平臺(tái)。通過(guò)建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)支付機(jī)制，使企業(yè)享有銀行免息期，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)30天回款，同時(shí)做到醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)和配送企業(yè)ERP系統(tǒng)對(duì)接，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)相互看對(duì)方藥品庫(kù)存，以及生產(chǎn)企業(yè)可接受并查可以看到訂單等措施，實(shí)現(xiàn)信息流、商流和資金流的三流合一。最初平臺(tái)以15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)單位試行，如今已有40家企業(yè)和15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式開(kāi)始使用該平臺(tái)。
“盡管目前不強(qiáng)行要求走一票結(jié)算，但是條件合適的時(shí)候自會(huì)實(shí)現(xiàn)，會(huì)有企業(yè)選擇直接結(jié)算?！眳浅瘯熃ㄗh，目前的條件下，一些有自己營(yíng)銷(xiāo)力量的企業(yè)完全可以試行一票制?！拔覀冃枰恍┴?fù)責(zé)任的、具有戰(zhàn)略眼光的企業(yè)，能夠率先邁出這一步，勇敢的吃螃蟹，去走一票制?！?吳朝暉說(shuō)。
雖然“三明模式”已經(jīng)被樹(shù)為醫(yī)改的典范，在三明推行的兩票制路徑即將全面鋪開(kāi)，但是仍有業(yè)界人士表達(dá)擔(dān)憂：“試點(diǎn)成功不代表所有地方都可以成功，因?yàn)樵圏c(diǎn)城市往往可以不計(jì)成本和代價(jià)，但全面推廣后就會(huì)產(chǎn)生新的問(wèn)題?！蹦承袠I(yè)人士表示。
早前干榮富也指出，我國(guó)不同地區(qū)的醫(yī)藥商業(yè)發(fā)展并不均衡，一些省份商業(yè)集中度并不高。要在符合“兩票制”的前提下，實(shí)現(xiàn)對(duì)邊遠(yuǎn)地區(qū)基層藥品的配送確實(shí)有難度。如果能夠針對(duì)性地有所通融，才能提高基層藥品在農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)的可及性。
如果仿制藥一致性評(píng)價(jià)將是很多仿制藥生產(chǎn)企業(yè)的生死線，那么2016年藥品流通領(lǐng)域監(jiān)管的節(jié)節(jié)進(jìn)逼則正在成為矗立在國(guó)內(nèi)藥品流通企業(yè)眼前那扇高高的龍門(mén)。在營(yíng)改增和兩票制的組合拳下，醫(yī)藥行業(yè)整合重組將加速，大洗牌已經(jīng)開(kāi)始。
“大商業(yè)集團(tuán)是最大的獲益者，會(huì)歡迎兩票制，并在行業(yè)整合上加勁。而中小型則是承壓者，只能選擇轉(zhuǎn)型。”陳昊說(shuō)。最近備受關(guān)注的上海藥品集團(tuán)采購(gòu)（GPO）爭(zhēng)議事件中，正是大型藥品商業(yè)巨頭與中小藥商間的博弈。某行業(yè)資深人士告訴E藥經(jīng)理人：“在兩票制推行之下，中小藥企勢(shì)必會(huì)收到加速的的沖擊，甚至被驅(qū)逐出市場(chǎng)。他們的舉報(bào)邏輯實(shí)際上站不住腳，因?yàn)楦母镌揪褪钦{(diào)整，總會(huì)有人做出利益犧牲?！?/span>
商務(wù)部數(shù)據(jù)表明：“十二五”期間，全行業(yè)已形成3家年銷(xiāo)售規(guī)模超千億元、1家年銷(xiāo)售額超500億元的全國(guó)性企業(yè)，同時(shí)形成24家年銷(xiāo)售額過(guò)百億元的區(qū)域性藥品流通企業(yè)。而且從增長(zhǎng)速度和市場(chǎng)占有率來(lái)看，藥品批發(fā)企業(yè)的集中度仍在進(jìn)一步提高。
2015年藥品批發(fā)企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入前3位與上年相比增長(zhǎng)19.6%，前10位與上年相比增長(zhǎng)18.0%，前100位與上年相比增長(zhǎng)15.6%。增速與2014年相比，分別回落0.4、1.4、2.5個(gè)百分點(diǎn)。而在市場(chǎng)占有率方面，前100位藥品批發(fā)企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入占同期全國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)總規(guī)模的68.9%，比2014年提高3.0個(gè)百分點(diǎn)，其中前3位藥品批發(fā)企業(yè)占33.5%，比上年提高2.6個(gè)百分點(diǎn)。
變革之下，大型藥企間也開(kāi)始抱團(tuán)。5月12日，國(guó)內(nèi)六大醫(yī)藥巨頭廣藥集團(tuán)旗下上市公司廣藥白云山、上海醫(yī)藥、南京醫(yī)藥、哈藥集團(tuán)旗下上市公司哈藥股份、天津醫(yī)藥以及重慶醫(yī)藥在上海簽署《籌建聯(lián)合醫(yī)藥平臺(tái)合作備忘錄》，六方擬共同出資設(shè)立平臺(tái)公司，通過(guò)合作互通、降低自有品種的準(zhǔn)入門(mén)檻，提升六方產(chǎn)品引進(jìn)能力和議價(jià)能力，降低企業(yè)采購(gòu)、運(yùn)營(yíng)成本。
業(yè)內(nèi)分析人士認(rèn)為，如此高起點(diǎn)、高規(guī)格、高勢(shì)能的合作，將開(kāi)啟醫(yī)藥行業(yè)從競(jìng)爭(zhēng)走向競(jìng)合的發(fā)展新模式，大企業(yè)間強(qiáng)強(qiáng)抱團(tuán)，將加速大企業(yè)的市場(chǎng)占有率，同時(shí)也將行業(yè)整合的速度大大加快。
無(wú)論是GPO，還是統(tǒng)一化平臺(tái)，均是被國(guó)家政策允許甚至鼓勵(lì)的行為。早在2015年國(guó)務(wù)院7號(hào)文就明確表示：“允許試點(diǎn)城市以市為單位，按照有利于降低藥品虛高價(jià)格、推動(dòng)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)整合重組的原則，在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上自行采購(gòu)?！?/span>
陳昊認(rèn)為，各部委目前對(duì)兩票制等政策的推行合力實(shí)際上都在促進(jìn)流通路徑簡(jiǎn)化，盡可能鼓勵(lì)企業(yè)與醫(yī)院直接結(jié)算，流通環(huán)節(jié)中間環(huán)節(jié)會(huì)減少，促進(jìn)流通行業(yè)兼并重組，加上整個(gè)的招標(biāo)演變和GPO，最終是商業(yè)整合，提高企業(yè)的規(guī)?；⒓s化程度。
商務(wù)部數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明：2015年全國(guó)共有藥品批發(fā)企業(yè)13508家；藥品零售連鎖企業(yè)4981家，下轄門(mén)店204895家，零售單體藥店243162家。在超過(guò)13000家的藥品批發(fā)企業(yè)中，前10位藥品批發(fā)企業(yè)的占有率為46.9%，前50位企業(yè)占63.1%。
而某行業(yè)專(zhuān)家人士看來(lái)，目前藥品流通企業(yè)數(shù)量仍然太多，多小散亂的現(xiàn)狀多年來(lái)仍然未得到根本的轉(zhuǎn)變。而“兩票制+營(yíng)改增+流通專(zhuān)項(xiàng)整治”的組合拳，或?qū)⑼黄七@一頑固局面。而在兩票制、營(yíng)改增以及流通整治的影響下，商業(yè)流通環(huán)境強(qiáng)者愈強(qiáng)，弱者消亡的趨勢(shì)將會(huì)大大加速。醫(yī)藥流通行業(yè)加速洗牌在所難免，不同產(chǎn)品、模式、終端和廠商之間的市場(chǎng)份額正在被重新分割。根據(jù)商務(wù)部統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2015年，全國(guó)藥品流通直報(bào)企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入12625億元，同比增長(zhǎng)10.9%，增幅回落4.5％點(diǎn)。
“三大國(guó)有商業(yè)企業(yè)在這一輪的競(jìng)爭(zhēng)中會(huì)更加有力，通過(guò)兼并收購(gòu)更大更強(qiáng)，收購(gòu)地方龍頭的成本會(huì)降低，快速形成全國(guó)性布局。同時(shí)通過(guò)藥房托管等種種方式，提高運(yùn)營(yíng)效率，明顯的擴(kuò)大市場(chǎng)占有率，實(shí)現(xiàn)規(guī)模性變化。”陳昊表示。
目前國(guó)內(nèi)三大國(guó)有流通企業(yè)分別是國(guó)藥控股、華潤(rùn)醫(yī)藥以及上海醫(yī)藥。2015年，三大流通巨頭的年?duì)I業(yè)額均已經(jīng)超過(guò)千億。在行業(yè)政策變革的契機(jī)之下，巨頭們大舉吃小魚(yú)的苗頭已經(jīng)開(kāi)始顯現(xiàn)。
6月27日，華潤(rùn)醫(yī)藥集團(tuán)整體上市招股說(shuō)明書(shū)在港交所披露，華潤(rùn)醫(yī)藥尋求融資逾10億美元，可能最早于今年9月上市。華潤(rùn)規(guī)模僅次于國(guó)藥集團(tuán)，主營(yíng)業(yè)務(wù)有制藥、醫(yī)藥分銷(xiāo)和藥品零售。華潤(rùn)的招股說(shuō)明中表示，在醫(yī)藥分銷(xiāo)及藥品零售領(lǐng)域，公司擬通過(guò)兼并收購(gòu)大分銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò)，至2020年覆蓋全國(guó)。這亦是此次上市募集資金的用途之一，透露了華潤(rùn)在醫(yī)藥商業(yè)方面戰(zhàn)略。目前華潤(rùn)已經(jīng)在接洽多個(gè)收購(gòu)目標(biāo)，但沒(méi)有任何達(dá)成最終收購(gòu)意向。
行業(yè)人士認(rèn)為，流通行業(yè)大整治使得一些醫(yī)藥商業(yè)開(kāi)始出現(xiàn)倒閉或者想退出市場(chǎng)的現(xiàn)象，這是大型商業(yè)集團(tuán)搶地盤(pán)的好時(shí)機(jī)，未來(lái)醫(yī)藥流通行業(yè)將出現(xiàn)拼搶高潮。
7月，益佰制藥向康德樂(lè)出售從事流通業(yè)務(wù)的子公司益佰醫(yī)藥75%的股權(quán)，公告中明確表明出售原因：受醫(yī)藥市場(chǎng)環(huán)境變化特別是兩票制推廣，公司的產(chǎn)品銷(xiāo)售平臺(tái)益佰醫(yī)藥功能發(fā)生了變化。而康德樂(lè)（中國(guó)）是首家在我國(guó)獨(dú)立營(yíng)運(yùn)的外商獨(dú)資醫(yī)藥分銷(xiāo)和健康醫(yī)療服務(wù)提供商。在中國(guó)藥品分銷(xiāo)商行業(yè)中排名前十，主要經(jīng)營(yíng)直銷(xiāo)業(yè)務(wù)，覆蓋了醫(yī)院、零售藥店、現(xiàn)代通路、下級(jí)商業(yè)等各種渠道。
業(yè)內(nèi)人士表示，益佰制藥旗下的醫(yī)藥商業(yè)公司本身規(guī)模不大，盈利也不佳，又受兩票制沖擊，出售給大型商業(yè)流通企業(yè)是大勢(shì)所趨，也將是醫(yī)藥流通領(lǐng)域劇變的一個(gè)縮影。
陳昊還指出，九州通和一些地方商業(yè)龍頭如浙江醫(yī)藥、南京醫(yī)藥等，也具備和三大國(guó)營(yíng)商業(yè)企業(yè)一樣的機(jī)會(huì)。2015年，九州通實(shí)現(xiàn)營(yíng)業(yè)收495.89億元?！熬胖萃ㄔ诨鶎愉伒拈_(kāi)，掌握著終端資源，兩票制推行對(duì)其一定是利好?！毙袠I(yè)人士表示。而小商業(yè)公司正在被邊緣化，被收購(gòu)，或關(guān)閉。
不久前吳朝暉在工信部年會(huì)上明確提出，浙江省有300多家藥品流通企業(yè)，龍頭作用體現(xiàn)不出來(lái)，到目前為止還沒(méi)有一家足以覆蓋全省的藥品流通企業(yè)。同時(shí)浙江經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，交通便利，需要積極、全面、徹底的落實(shí)GSP認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)扶大扶強(qiáng)扶優(yōu)，培育大型的醫(yī)藥商業(yè)集團(tuán)。據(jù)悉，新政以來(lái)，有些省份的商業(yè)公司已經(jīng)開(kāi)始縮減規(guī)模。
與此同時(shí)，2015年，新的GSP對(duì)藥品流通的硬件軟件要求都有提高，再加上CFDA的流通自查或許可以起到臨床數(shù)據(jù)自查的效果，使更多不規(guī)范的企業(yè)淘汰掉成為可能。
根據(jù)中國(guó)商務(wù)部的報(bào)告預(yù)期， 十三五期間，全國(guó)范圍將產(chǎn)生超大型醫(yī)藥企業(yè)集團(tuán)和一大批全國(guó)性、區(qū)域性大型骨干藥品流通企業(yè)，且通過(guò)全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌融資的藥品流通企業(yè)將明顯增多，藥品流通行業(yè)集中度將進(jìn)一步提高。行業(yè)人士甚至大膽預(yù)測(cè)，最終130000家流通企業(yè)中，將留下3000家左右流通企業(yè)?！霸谡麄€(gè)流通邏輯上，大龍頭飽和之后，更多的商業(yè)公司將在洗牌中出局?！标愱桓嬖VE藥經(jīng)理人。
工業(yè)營(yíng)銷(xiāo)如何破局？
除了藥品流通企業(yè)，工業(yè)企業(yè)在這場(chǎng)變局中也不能獨(dú)善其身。多位行業(yè)人士表示，藥品流通領(lǐng)域改革最大的關(guān)注點(diǎn)實(shí)際上是營(yíng)改增，這是對(duì)整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響的稅制改革。
所謂幾家歡樂(lè)幾家愁，營(yíng)改增減少了規(guī)范性運(yùn)營(yíng)企業(yè)的成本，但同時(shí)會(huì)帶來(lái)趨嚴(yán)的稅務(wù)核查，使得一些企業(yè)面臨稅務(wù)合規(guī)化挑戰(zhàn)?！皩?duì)工業(yè)來(lái)講，過(guò)去底價(jià)的銷(xiāo)售模式不復(fù)存在，必須選擇高開(kāi)。而掛靠、走票等不道德的方式進(jìn)行洗錢(qián)的路變得艱難，或者說(shuō)已經(jīng)被堵上了。”陳昊表示。
顯然，稅務(wù)合規(guī)和營(yíng)銷(xiāo)合規(guī)，將會(huì)引來(lái)醫(yī)藥行業(yè)的一系列連鎖變化。
一方面，企業(yè)對(duì)回扣、帶金以及讓利等營(yíng)銷(xiāo)模式進(jìn)行財(cái)稅處理的違法犯罪成本更高。過(guò)去“帶金銷(xiāo)售”是醫(yī)藥行業(yè)公開(kāi)的秘密，盡管近年來(lái)反腐力度加大，已經(jīng)對(duì)不合規(guī)的銷(xiāo)售行為進(jìn)行整治和懲罰，但是營(yíng)改增之前這部分的花費(fèi)可以用文具、交通發(fā)票來(lái)抵扣。而如今根據(jù)營(yíng)改增的要求，進(jìn)項(xiàng)稅負(fù)都要按照增值稅的標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)，歸屬國(guó)家稅務(wù)局控制，且必須是真實(shí)發(fā)生。
另一方面，在“營(yíng)改增+兩票制”的組合拳下，也讓掛靠、走票過(guò)票等洗錢(qián)方式無(wú)處遁形。過(guò)去，凡是低價(jià)招商的模式，都存在走票過(guò)票模式，且目前國(guó)內(nèi)80%以上的廠家采用底價(jià)開(kāi)票的模式。
“從前他們可以將經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)稅法律風(fēng)險(xiǎn)一并轉(zhuǎn)嫁給代理商和過(guò)票公司，如今在代理商模式被堵死的情況下，工業(yè)企業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)模式亟待轉(zhuǎn)型。從底價(jià)轉(zhuǎn)高開(kāi)，如果不具備自己的銷(xiāo)售隊(duì)伍，整個(gè)銷(xiāo)售模式都要轉(zhuǎn)型重建和合規(guī)化，或自營(yíng)，或通過(guò)銷(xiāo)售公司服務(wù)提供傭金的方式?！蹦承袠I(yè)人士表示。
特別是大多數(shù)自然人、大包商代理為主的商業(yè)公司將面臨轉(zhuǎn)型。“醫(yī)藥自然人作為行業(yè)里面較為隱秘的階層，其未來(lái)的結(jié)局主要有三種，一些掌握較大量渠道資源的自然人會(huì)被上游流通企業(yè)收編為業(yè)務(wù)員，或從個(gè)人的身份轉(zhuǎn)型為第三方推廣機(jī)構(gòu)如CSO（銷(xiāo)售合同組織），為上游企業(yè)提供推廣咨詢服務(wù)，此外一部分自然人被淘汰也在所難免?！备蓸s富認(rèn)為，“自然人也在某種程度上幫助了市場(chǎng)，由于這群人可滲透到醫(yī)院終端，選擇成立咨詢公司幫助做學(xué)術(shù)推廣將是一條被允許的途徑?！?/span>
行業(yè)研究人士表示，底價(jià)低開(kāi)的醫(yī)藥工業(yè)營(yíng)銷(xiāo)模式和財(cái)稅方式向依靠全國(guó)性商業(yè)渠道分銷(xiāo)或構(gòu)建扁平化一級(jí)分銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)型，是營(yíng)改增和兩票制倒逼的必然走向。
但是，構(gòu)建一級(jí)分銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò)成本高昂、難度巨大，尤其當(dāng)前國(guó)家推行分級(jí)診療，未來(lái)基層醫(yī)院和門(mén)診大增，市場(chǎng)碎片化將使企業(yè)人力難以覆蓋。再加上GPO等推行，大批自身銷(xiāo)售能力有限、渠道窄小，且對(duì)新增稅負(fù)敏感的中小藥企，如一些以普藥為主的小藥企將失去生存空間。
此外，營(yíng)改增之下，帶金模式越來(lái)越難?！皩W(xué)術(shù)推廣以往被認(rèn)為是對(duì)醫(yī)生的腐蝕，現(xiàn)在營(yíng)改增規(guī)定的很清楚，學(xué)術(shù)教育是被可以的，會(huì)議的餐飲費(fèi)也是被允許的?！备蓸s富說(shuō)。據(jù)悉，一些企業(yè)的“處方費(fèi)”已向研究費(fèi)轉(zhuǎn)型。一些企業(yè)已經(jīng)讓醫(yī)藥代表從銷(xiāo)售人員轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)術(shù)研究協(xié)助的角色?！霸跔I(yíng)改增的推行之下，藥企產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)的屬性將轉(zhuǎn)向臨床價(jià)值本身，學(xué)術(shù)營(yíng)銷(xiāo)將重回其本質(zhì)。”中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)信息中心高級(jí)總監(jiān)兼首席分析師黃東臨表示。
信息來(lái)源：E藥經(jīng)理人
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