官場明星詹積富pk藥界大咖劉謙：誰與爭鋒？
日期：2016/8/17
近日，全國醫(yī)改明星、三明醫(yī)改操盤手、新任福建省醫(yī)保辦主任詹積富在接受采訪時表示：“如果全國300萬的醫(yī)藥代表大軍不消失，不轉行，老百姓不可能 不吃冤枉藥，不開冤枉刀，不花冤枉錢”。對于此番言論，知名醫(yī)藥作家、處方藥營銷專家劉謙針鋒相對的指出：“醫(yī)藥代表不是高藥價或者醫(yī)療弊端的罪魁禍首， 以藥養(yǎng)醫(yī)才是醫(yī)療亂象的根源......”。
一個是當紅醫(yī)改明星，一個是藥界網絡大咖，大咖斗嘴，立即刷爆了朋友圈，引發(fā)了社會各界的關注和討論。然而，筆者仔細拜讀后發(fā)現,他們對待藥價虛高是典型的“屁股決定立場”，兩人并沒有抓住問題的重點，更沒有看清事情的本質，所言之處難 免過于片面，有些言論甚至嚴重脫離實際。為此，筆者對二位大咖就藥價虛高展開的爭論進行剖析點評，究竟誰是誰非，請列位看官評判。
一、在藥價虛高與醫(yī)藥代表的關系問題上，詹積富40分，劉謙10分 如何看待醫(yī)藥代表，是二人這次過招的焦點。如果滿分是100分的話，筆者給詹積富打40分，給劉謙10分。理由何在呢？ 詹積富所指的300萬醫(yī)藥代表，明顯是指業(yè)內所說的專門給醫(yī)生送回扣、刺激醫(yī)生多開藥的人，俗稱藥蟲子、藥販子、自然人、居間人、槍手等。詹積富把藥價虛 高、回扣泛濫、過度用藥等一系列嚴重問題歸咎于沒有決定權的醫(yī)藥代表而放過決定藥品價格的衛(wèi)計委、招標辦以及負責藥品采購和使用的醫(yī)院和醫(yī)生，顯然是如劉 謙所說，把醫(yī)藥代表當做了“體制的替罪羊”，把罪責歸因于醫(yī)藥代表完全是因為醫(yī)藥代表“惹得起”，“柿子撿軟的捏”，而對于真正有權力的部門如衛(wèi)計委及其 下屬的招標辦，詹積富卻不敢惹，至少不敢公開惹。因此，詹積富拿“惹得起”的醫(yī)藥代表作“替罪羊”，未能或者未敢指出真正的罪魁禍首，只能打40分。 為何只給劉謙10分呢？因為詹積富所說的300萬醫(yī)藥代表，雖然不能稱之為藥價虛高和過度用藥等問題的罪魁禍首，但是稱之為“幫兇”則比較準確。為了刺激醫(yī) 生多開藥，這些醫(yī)藥代表必須想盡千方百計、不擇一切手段搞定醫(yī)生，要錢給錢，要學分給學分，要色給色，總之是醫(yī)生認什么，他們就給什么，投其所好、供其所 需，從而助推了藥價虛高、加劇了藥物濫用?？墒?，劉謙把這些已經被社會公認并習慣稱之為“醫(yī)藥代表”的人稱為“偽醫(yī)藥代表”，并用大段筆墨教育公眾什么是 真正的醫(yī)藥代表，并進一步指出“全世界都有醫(yī)藥代表，他們的價值早就被醫(yī)療系統(tǒng)肯定”。但現實情況是，詹積富所說的300萬醫(yī)藥代表中有萬分之一是劉謙所 謂的真正醫(yī)藥代表嗎？從葛蘭素史克（中國）這樣的跨國公司的醫(yī)藥代表也直接給醫(yī)生回扣來看，所謂“真正的醫(yī)藥代表”顯然不到萬分之一，其所占比例完全可以 忽略不計。因此，劉謙的表述脫離了現實，不但沒有任何現實意義，反而搞亂了社會思想，不利于清除這些“幫兇”。鑒于劉謙雖然指出了醫(yī)藥代表不是藥價虛高的 罪魁禍首（其認為，藥品的價格由衛(wèi)計委和招標辦確定、藥品的采購和使用由醫(yī)院和醫(yī)生決定，醫(yī)藥代表雖然說有點影響力但絕對不是決定性因素，承擔不了主要責 任），但其對醫(yī)藥代表的認識則完全停留在概念上，不但否認了醫(yī)藥代表助推了藥價虛高、加劇了藥物濫用這個眾所周知的基本事實，其觀點嚴重脫離實際，嚴重失 真，對社會影響極壞，因此只給10分。 二、在藥價虛高與流通環(huán)節(jié)的問題上，詹積富20分，劉謙50分 詹積富說：“我們對藥品流通領域進行了摸底，發(fā)現藥企通過省外企業(yè)倒票，省級采購中標價是出廠價的好幾倍甚至幾十倍，最終患者支付的價格也是出廠價的幾倍甚 至幾十倍”。詹積富認為藥價虛高的原因在于“流通環(huán)節(jié)過多、層層加價”，有必要通過“兩票制”（藥廠到藥品流通企業(yè)開一次票、藥品流通企業(yè)開一次票，即藥 品從出廠到進醫(yī)院只允許經過一個流通環(huán)節(jié)）來減少藥品流通環(huán)節(jié)，解決藥價虛高的問題。對此，劉謙則認為流通企業(yè)“遠沒有那么大的能耐推高藥價”、“中國的 藥品流通中間渠道確實是多了一點，但遼闊的地域和多變的政策，也注定藥品分銷并不是兩票制這么簡單。二類疫苗渠道嚴控后的各種缺貨和擠壓并存，就說明分銷 商并不只是抬高了價格，它們也是有用的?！?/span> 在如何看待流通環(huán)節(jié)的問題上，如果滿分是100分的話，筆者給詹積富打20分，給劉謙50分。理由何在呢？ 詹積富把藥價虛高的原因歸結為流通環(huán)節(jié)過多，顯然有違最基本的常識。試想，如果醫(yī)藥流通企業(yè)多倒幾次票就能賺錢，天下真有這等好事的話，中國人豈不是只要多 開辦一些藥品流通企業(yè)、食品流通企業(yè)、化工品流通企業(yè)，坐在家里開票就能把全世界的錢賺到中國來？再者，如果通過流通企業(yè)倒票就能把價格抬高，藥廠為何不 在出廠時就把價格提高到頂而要把利潤拱手相讓給下游的流通企業(yè)？如果減少流通環(huán)節(jié)就可以降低價格，為何沒有人提出用“兩票制”來降低手機、彩電、冰箱、食 品等的價格呢？ 其實，從詹積富的言論中可以發(fā)現，患者最后支付的都是中標價，而這個中標價恰好是政府招標確定的，與流通環(huán)節(jié)的多 少沒有任何關系。作為真正的買主，醫(yī)院和醫(yī)生對藥品價格比誰都清楚，藥企要想把價格虛高的藥品賣出去，就必須把虛高中標價中的水分洗出來，作為給醫(yī)生的回 扣，否則，就別想有銷量。而洗出回扣的方式，無非是兩個途徑，一個是從生產企業(yè)洗出來，如葛蘭素史克（中國）通過旅行社洗出用于回扣的現金；另一個就是通 過流通企業(yè)洗出來。沒有政府確定的中標價虛高這個基本的前提，作為中間商的藥品流通企業(yè)哪里有走票洗錢的生意可做呢？因此，在這個問題上，詹積富最多只能 得20分。 劉謙認識到了流通企業(yè)“也是有用的”并指出了流通企業(yè)“遠沒有那么大的能耐推高藥價”。這表明他意識到了藥價虛高的根 源不在于藥品流通環(huán)節(jié)。事實上，政府如果非要把手伸的長長的，用行政手段減少流通環(huán)節(jié)，其結果必定適得其反（中標價格虛高的藥品，其洗錢環(huán)節(jié)將會被逼上移 到生產企業(yè)，而中標價格不虛高的藥品則會因為不能選用成本最低、效率最高的流通模式而短缺）。劉謙所舉的二類疫苗渠道管控的后果已經證明了這一點。 那 么，為什么僅僅給劉謙50分呢？因為他還是認為流通企業(yè)“抬高了價格”，這是完全錯誤的。而且，劉謙也沒有認識到流通環(huán)節(jié)過多完全是因為虛高的藥價有洗出 現金、用于回扣的需要，不但不是藥價虛高的原因反而是藥價虛高的結果。這說明他并沒有真正搞清楚藥價虛高與藥品流通環(huán)節(jié)之間的關系。 三、在藥價虛高與“以藥補醫(yī)”關系上，詹積富0分，劉謙0分 詹積富和劉謙都認為“以藥補醫(yī)”的體制推高了藥價，導致了回扣的泛濫。劉謙甚至將“以藥補醫(yī)”視為藥價虛高、回扣泛濫的罪魁禍首，有必要通過零差率政策來破除“以藥補醫(yī)”。然而，無數事實證明，他們恰好說反了。 2011 年，中央電視臺以《招出來的高藥價》為題曝光了出廠價為0.60元的克林霉素磷酸酯注射液（0.3g/2ml）在公立醫(yī)院的銷售價格虛高2000%的丑 聞。同樣是山東魯抗辰欣生產的完全相同的藥品，北京隆福醫(yī)院的采購價為11元/支，以藥補醫(yī)的程度被政府限制為15%，零售價為12.65元/支，醫(yī)生收 受的回扣為4.4元/支?？墒?，在山東一個民營醫(yī)院，該藥品的采購價為0.64元/支，零售價為2元/支，以藥補醫(yī)的程度為213%，醫(yī)生沒有回扣。民營 醫(yī)療機構的以藥補醫(yī)程度為213%，公立醫(yī)院的以藥補醫(yī)程度為15%，但是后者銷售給患者的價格比前者高出6倍，而且還有巨額的回扣，這不恰好證明以藥補 醫(yī)程度越低，藥價虛高越離譜、藥品回扣更嚴重嗎？ 再看幾個例子： 2012年《健康報》和《中國醫(yī)院報道》同時刊文指出，“雖然藥品回扣現象由來已久，但在醫(yī)改以前，這種現象尚沒有滲透到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生”、“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行藥品零差率制度后，出現了一個始料未及的新現象：藥品促銷商把回扣直接發(fā)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生”。 2015年1月21日，人民網等媒體報道，亳州市一名藥商給安徽省省長王學軍留言，舉報一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員公然索取回扣。對此，亳州市政府回復表示：經進行調查核實，有6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在院長、醫(yī)生、財務人員等違規(guī)收取藥品回扣的問題。 諸如此類的例子不勝枚舉。由此可見，把“以藥補醫(yī)”視為藥價虛高、回扣泛濫的原因與事實完全相反（為什么實施零差率后反而會導致藥價虛高和回扣泛濫，后文將重點展開分析），純粹屬于想當然，是完全錯誤的。在這個問題上，詹積富和劉謙都只能得0分。 四、在藥價虛高與政府投入的關系上，詹積富100分，劉謙0分 劉謙指出，“以藥養(yǎng)醫(yī)才是醫(yī)療亂象的根源之一，而以藥養(yǎng)醫(yī)的原因又是政府對醫(yī)療的投入不足造成的。因為根源問題遲遲不解決，所以你會看到藥價降到藥企苦不堪 言，很多低價藥被迫停產，但老百姓醫(yī)療負擔毫不減輕?！痹谶@里劉謙把藥價虛高、回扣泛濫歸咎于 “以藥補醫(yī)”，并且認為政府投入不足才是最根本的原因，解決的辦法在于加大政府投入。 事實果真如此嗎？ 眾所周知，新醫(yī)改自2009年啟動以來，政府投入的力度是空前的。最新的統(tǒng)計數據顯示，2009年到2015年六年間全國各級財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出達到 56400多億元，年均增幅達20.8%，比同期全國財政支出增幅高4.8個百分點，遠高于同期全國經濟增長率。但結果如何呢？2014年，人民日報以 《政府投入巨大，但未能減輕個人的醫(yī)療負擔》為題告訴人們，大量的政府投入打了水漂。那么錢到哪里去了呢？2014年，國際權威醫(yī)學雜志 《柳葉刀》上 刊文指出，“新增投入的大部分被浪費掉，流向了醫(yī)院、醫(yī)生、藥房和制藥企業(yè)，他們的收入大幅增加，但患者得到的服務和質量并沒有提升。”無論是看工信部的 統(tǒng)計數據，還是看制藥企業(yè)的財報，我們都會發(fā)現：新醫(yī)改以來的這幾年，中國藥品制造業(yè)的日子是歷史上罕見的滋潤，增幅一直是GDP的兩倍以上，在所有行業(yè) 里時最高的，而劉謙竟然說“藥價降到藥企苦不堪言”？！如此睜著眼睛說瞎話，用“無知”是無法解釋的，只能用“無恥”來說明。因此，給0分不給負分就算是 客氣的了。 在這個問題上，詹積富雖然也強調政府投入很重要，但他沒有像劉謙一樣站在藥企的利益上說話，而是真正站在社會和老百姓 的角度說了一些真話，體現了改革者的擔當和責任。他在受訪時指出，“銷售價和出廠價之間的差額，由醫(yī)療機構獲得15%的藥品加價，配送企業(yè)獲得6%左右的 配送費，醫(yī)藥代表獲得20%左右推銷費，醫(yī)生獲得30%左右的處方回扣費，省外倒票公司獲得10%左右的倒票費”；“醫(yī)改中增加政府投入非常重要，但眼下 堵住醫(yī)療資源的浪費更為重要，否則投入再多也是無底洞，根本起不到效果?！卑凑照卜e富的說法，藥價中20%給醫(yī)藥代表的提成、30%給醫(yī)生的回扣和10% 的倒票費這三項占到了藥品費用的60%，都是應該去掉的，否則政府投入再多也沒有用。實際上，三明醫(yī)改之所以能夠取得“患者負擔大幅降低、醫(yī)保資金扭虧為 盈、醫(yī)生待遇明顯上漲”，主要原因就在于他敢于不執(zhí)行福建省的藥品集中招標采購政策，以“限價采購”的名義搞二次議價，在一定程度上擠出了虛高藥價中的水 分（他自己承認大約還有20%的水分沒有擠出來），這顯然不符合藥廠、藥商和醫(yī)藥代表的利益，但符合國家和老百姓的利益，必須點贊，給100分！ 既然藥價虛高、回扣泛濫的根源既不是醫(yī)藥代表，又不是中間環(huán)節(jié)過多，既不是以藥補醫(yī)，又不是政府投入不足，那么根源究竟是什么呢？ 答案很簡單，就是兩項政策：一項叫做省級藥品集中招標采購，俗稱招標；另一項叫做破除以藥補醫(yī)政策，即零差率。為什么這樣說呢？ 第一，現行的藥品招標是典型的掛羊頭賣狗肉，名為藥品集中采購，實為行政定價，倒逼投標企業(yè)開展隱性交易的競爭。 現 行的省級“藥品集中采購”在如下幾個方面存在嚴重問題：一是主導藥品集中招標采購的政府機構不是藥品的購買主體和支付主體，只定價格，不管采購，只招不 采，價格的高低與己無關，不可能有降價的動力，反而很容易被投標企業(yè)俘獲，推高藥價；二是由于藥品集中采購只定價格，不管采購，中標的藥品生產企業(yè)在向醫(yī) 療機構銷售藥品時，必須開展第二次競爭——隱性交易的競爭，這就讓藥品生產企業(yè)之間的競爭方式發(fā)生了顛覆性的改變，只有中標價虛高、回扣空間大的藥品才能 在競爭中取勝，這既是廉價藥消失的根本原因，也是投標企業(yè)競相高價投標的根本原因；三是無視醫(yī)療機構采購量的大小、配送距離的遠近、回款條件的差異等市場 因素對交易價格的正常影響，強制規(guī)定全省一個價，禁止“二次議價”，這樣的價格不可能是合理的。 第二個，零差率扭曲了醫(yī)療機構的藥品采購導向和結果，倒逼藥企開展隱性交易的競爭。 “買 方獲利”是招標采購的基本前提，而零差率卻禁止公立醫(yī)療機構獲利，這就讓藥品生產經營企業(yè)之間公開的價格競爭機制失靈，倒逼他們不得不開展“高定價、大回 扣”的隱性交易競爭。因為，在零差率政策下，雖然價格高與低的藥品都不能讓醫(yī)療機構獲利，但是“價格虛高有回扣的藥品”能夠讓醫(yī)生暗中獲利，而藥品的銷量 取決于醫(yī)生手上的那一支筆，因此零差率政策的實施結果是“價格虛高有回扣的藥品”淘汰“價格合理無回扣的藥品”。要想不被淘汰，投標的藥企只有“高定價、 大回扣”這一條路可走。所以，行內才有“高價中標是金礦、低價中標死翹翹”的說法。 由此可見，在藥品集中招標采購和零差率這兩項政策的共同作用下，企業(yè)之間公開的價格競爭機制失靈，只有“高定價、大回扣”這一條路可走。這就是“藥價虛高、回扣泛濫”的根源。 新 醫(yī)改以來，在既得利益集團的誤導下，破除“以藥補醫(yī)”成為最主要的改革目標，零差率成為最主要的改革政策，把醫(yī)改引向了歧途。實際上，“以藥補醫(yī)”有兩 種，一種是“明補”，指的是醫(yī)療機構公開獲取的藥品購銷差價；一種是“暗補”，指醫(yī)生暗中收受的藥品回扣。二者之間天然的存在著此消彼長的關系，放開“明 補”就會遏制“暗補”，限制或禁止“明補”就會倒逼“暗補”的泛濫。零差率之所以導致了回扣的泛濫成災，原因正在于限制和禁止“明補”。 綜上所述，兩位大咖都沒有真正搞清楚藥價虛高、回扣泛濫的根源。盡管如此，詹積富和劉謙之間還是有本質的差別，總體看來，詹積富是實實在在的站在老百姓和 國家角度思考問題，他雖然沒有公開的反對招標、反對零差率，但是他的言論隱隱的透露出了藥價虛高與招標有關，從他在三明的改革實踐來看，更是直接廢掉了招 標，也允許醫(yī)院在低于三明限價10%的情況下自主采購藥品，這也表明他試圖突破零差率的桎梏。從這個角度看，作為一個政府官員，即便他知道藥價虛高、回扣 泛濫的真正原因，也圄于體制不敢公開說出來，只能找一個替罪羊。而劉謙嘴巴上雖然掛著老百姓的利益，但實際上唯恐招標和零差率被廢除，別有用心、牽強附會 的把藥價虛高的原因歸咎于以藥補醫(yī)和政府投入不足，希望維系招標和零差率這兩項罪惡的政策，維系“高定價、大回扣”的罪惡體系，以便讓見不得陽光的醫(yī)藥代 表們悶頭發(fā)大財。對劉謙這種人，我們必須時刻提防，保持高度警惕。
信息來源：醫(yī)藥新勢力
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