兩票制與醫(yī)保最新深度分析
日期：2016/8/3
興業(yè)證券醫(yī)藥團隊（徐佳熹/項軍/李鳴/孫媛媛/霍燃/趙壘/張佳博）
近期醫(yī)藥板塊熱點頻現(xiàn)，其中醫(yī)藥商業(yè)作為我們年初到現(xiàn)在持續(xù)推薦的重點板塊之一，最近相關(guān)政策陸續(xù)出臺，包括CFDA修訂GSP法規(guī)，各部委發(fā)文聯(lián)合打擊過票、掛靠，兩票制在多個省市醞釀推廣實施，多個大型商業(yè)企業(yè)資產(chǎn)重組等，整個市場對于醫(yī)藥商業(yè)的關(guān)注度明顯提升。此外，醫(yī)保目錄調(diào)整的預(yù)期再次升溫，7月22日人社部新聞發(fā)布會上首次透露要把醫(yī)保目錄調(diào)整工作作為今年的重點工作，并爭取早日啟動實施。目前我們還是沿用2009版醫(yī)保目錄，按照五年調(diào)整一次的慣例，至今已經(jīng)7年未有調(diào)整，考慮到最近有關(guān)部門放出了積極信號，我們對相關(guān)的品種也進行了梳理?；谝陨献兓?，我們特地召開了此次電話會議，與專家一起和投資者交流上述領(lǐng)域的行業(yè)動態(tài)?？傮w而言，我們建議大家積極配置未來持續(xù)受益于新政策環(huán)境下行業(yè)整合提速的大型商業(yè)企業(yè)，同時關(guān)注新醫(yī)保目錄修訂對相應(yīng)企業(yè)帶來的機會。
以下是電話會議紀(jì)要：
國內(nèi)醫(yī)藥商業(yè)龍頭企業(yè)的全國醫(yī)藥銷售總監(jiān)閔總
關(guān)于醫(yī)藥商業(yè)整體環(huán)境：醫(yī)藥商業(yè)方面，建國以來從計劃經(jīng)濟時代的北京、天津、沈陽、廣州、上海等全國五大站直到八十年代以后才開始放開給私營企業(yè)。最早是五大站下邊有省公司，省公司下邊有地區(qū)公司，地區(qū)公司下邊有縣公司，形成了三到四個醫(yī)藥配送層次。
通過改革開放這些年醫(yī)藥商業(yè)板塊的開放，涌現(xiàn)出了很多私營的醫(yī)藥商業(yè)公司，目前全國醫(yī)藥商業(yè)類企業(yè)除去廠家的銷售公司，大約有五六千家，長期持續(xù)做醫(yī)藥商業(yè)的大概在2000家左右，板塊趨于飽和。
幾個大的全國性醫(yī)藥商業(yè)公司，如華潤、國控、上海醫(yī)藥等通過近些年的并購，基本上初步完成了省級醫(yī)藥商業(yè)平臺的建設(shè)，國控已經(jīng)開始推廣了地市級平臺，傳統(tǒng)的縣級平臺個人認(rèn)為不會再組建了，近些年的醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)整合，2/3的縣級公司已經(jīng)倒閉，還有1/3還在做醫(yī)院托管等和當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)政策相關(guān)的業(yè)務(wù)。
華潤建立了全國各個省的省級平臺，上藥集中在華東和華南區(qū)域，民營的如九州通建立了60%的省級平臺，建設(shè)省級平臺的目的也是為了全覆蓋，因為醫(yī)藥商業(yè)公司最大的價值在于網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)覆蓋全了議價能力就會提升。除了全國性的醫(yī)藥商業(yè)公司之外，還有多個區(qū)域寡頭，如南京醫(yī)藥、廣州醫(yī)藥、重慶醫(yī)藥、沈陽醫(yī)藥等，總體來講全國前一百家醫(yī)藥商業(yè)公司占到了全國醫(yī)藥商業(yè)90%的市場份額，前三家占到了30-40%的市場份額，整體集中度大大提升。
關(guān)于兩票制和藥占比：最早是福建在試點，得到了省地方政府的大力支持，今年國家想推動醫(yī)藥支出的降低，所以開始推動兩票制的推廣,兩票制也是為了降低中間環(huán)節(jié)的成本增加，降低藥占比，解決病人買藥貴的問題。在此之前，醫(yī)院的主要收入來源于藥品加成，藥占比保持在40%以上，新的政策要求藥占比降到30%以內(nèi)。
整體上，目前醫(yī)院的政策環(huán)境比較嚴(yán)峻，因為15個點的藥品加成被國家取消，但很多醫(yī)院這15個點的收入已經(jīng)成為其主要收入來源，所以很多醫(yī)院主動向醫(yī)藥商業(yè)公司尋求被托管，來彌補這15個點的收入。兩票制的最終目的是減少流通環(huán)節(jié)，多一個環(huán)節(jié)多一份利潤，這個利潤最終都需要老百姓買單和國家買單。
正如之前所說，醫(yī)藥商業(yè)公司趨于飽和，兩票制通過削減中間環(huán)節(jié)，推動了醫(yī)藥商業(yè)集中度的提升，便于行業(yè)監(jiān)管、藥價控制和政策傳達。目前，陜西、江西、安徽等十幾個省陸陸續(xù)續(xù)正在執(zhí)行，我們預(yù)計明年兩票制在全國就會廣泛推行。
兩票制對于小型醫(yī)藥公司的打擊非常巨大，更激進的是阿里在浙江推動了一票制，但我們覺得是不現(xiàn)實的，OTC還有可能，處方藥很難推廣一票制，也會受到醫(yī)藥商業(yè)公司的抵制。兩票制對于大型商業(yè)公司來說，基本都擁有三級平臺，國藥有國藥分銷，主要是全國性調(diào)撥，其次每個省都有省公司，國藥是唯一一個在西藏也建立了省公司的醫(yī)藥商業(yè)公司，還建立了300多個地區(qū)平臺，每個都是獨立的法人公司，兩票制就否定了這種模式。
但每個省的情況也不一樣，有些省認(rèn)為自己下屬的全資子公司即集團內(nèi)部交易不算一票，比如陜西、福建。所以對于醫(yī)藥商業(yè)公司，本身也在和各省溝通政策的制定。而對于估計1000多家小型的地區(qū)公司，他們爭取上游供應(yīng)商配送資源的能力比較弱，而工業(yè)企業(yè)為了控制渠道和維護成本，一般會通過集中采購開票到省級平臺，不太會開到地市一級平臺，所以地區(qū)公司生存困難。
Q：怎么看待瑞康、嘉事堂商業(yè)公司收購醫(yī)療器械公司？是否未來醫(yī)療器械流通也是這個趨勢，小的被大的收購？整合的難度如何？
A：目前，醫(yī)療器械流通還沒有推行兩票制，國家對器械的管理還不如藥品一樣規(guī)范，很多大的商業(yè)公司都已經(jīng)專門成立了器械部，來收購醫(yī)療器械廠商，就像10年前的藥品行業(yè)，私營器械廠商很多，整合還需要時間，個人認(rèn)為會比藥品的整合還要難。下一步，是否明年會整合醫(yī)療器械，個人認(rèn)為還是會等藥品流通整合好了以后參照藥品實行兩票制，甚至可能會像疫苗一樣推動一票制。
Q：如果政策沒有推進器械的規(guī)范，是否大的商業(yè)公司競爭力不如小的公司？是否預(yù)期明年有器械的兩票制？
A：器械分為三類，每一類要求很不相同，不像藥品有很多規(guī)范，一二類需要一定資質(zhì)，三類器械則根本不需要，所以存在很多關(guān)聯(lián)的交易。我們聽說是明年將會有器械整合的政策出臺，目前器械的價格和渠道還沒有太大變化。
Q：藥品商業(yè)渠道未來在不斷整合，國內(nèi)的藥品90%都是仿制，大部分中國藥品生產(chǎn)企業(yè)都沒有自己的銷售團隊，基于這樣的市場環(huán)境，對于這些仿制藥的未來出路何在？
A：真正的醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)大概五六千家，真正有自己的銷售團隊不足500家，大部分是招商制。所以通過兩票制，沒有競爭力的仿制藥小廠家將逐步被淘汰掉。
Q：既然醫(yī)藥工業(yè)集中的趨勢是不可避免的，那么從工業(yè)企業(yè)的角度如何選擇仿制藥產(chǎn)品會比較順應(yīng)行業(yè)和政策環(huán)境的變化？
A：大的工業(yè)企業(yè)手上都有好幾百個批文，但真正在有效銷售的大概十分之一左右。對工業(yè)企業(yè)來講，應(yīng)該根據(jù)治療領(lǐng)域來建立自己的產(chǎn)品線，篩選一些有價格優(yōu)勢、療效好的產(chǎn)品，再搭配企業(yè)自身的優(yōu)勢，對于產(chǎn)品肯定要做減法而不是加法。
Q：比如有一個醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)，目前主要通過特色藥的獨家代理權(quán)生存，請問這種模式面對兩票制的沖擊是否可行？另外如果做B2B，已經(jīng)超過兩票了，還能不能做？
A：有難度，因為現(xiàn)在很多小的商業(yè)公司存在就是因為中國是人情市、政策市，主要是通過在小地方托管一些醫(yī)院，也是因為可以拿到一些當(dāng)?shù)氐奶厥猱a(chǎn)品和政策。但國家政策導(dǎo)向和市場導(dǎo)向都是往提高集中度的方向發(fā)展。小的商業(yè)公司不一定會倒閉，會通過各種方式比如并購合作來生存，但要做大不太可能了，這個集中度提升的趨勢不可逆轉(zhuǎn)。因為有調(diào)撥存在就是因為有差價，主要來自于地方政府對稅收的減免，就會存在包括倒票等行為的存在。集中度高了以后價差不存在了，一切才可以回歸到藥品價值本身。
Q：請問國控、上藥這樣大的商業(yè)公司在兩票制以后調(diào)撥業(yè)務(wù)怎么處理？
A：國控有一款進口藥是獨家的，往自己系統(tǒng)內(nèi)的調(diào)撥，正在和各省政府溝通爭取算半票或者不算票，但往系統(tǒng)外的調(diào)撥未來肯定會消亡。
Q：所以調(diào)撥業(yè)務(wù)進展主要看政策的執(zhí)行力？
A：對，因為目前調(diào)撥業(yè)務(wù)占比并不小，但調(diào)撥業(yè)務(wù)趨于消亡也是好事，可以讓很多關(guān)聯(lián)交易下降。
Q：如果真的執(zhí)行兩票制，整個流通環(huán)節(jié)規(guī)模會下降？
A：對于廠家來講，既是損失也是機會。比如外企會通過上藥、華潤、九州通來做全國獨家總代，這塊業(yè)務(wù)如何發(fā)展對廠家來說也非常重視，對于是通過商業(yè)渠道還是分裝建廠就會被迫投入更多關(guān)注。所以兩票制看似簡單，也是個很大挑戰(zhàn)。
Q：兩票制對于工業(yè)企業(yè)影響也挺大的，成本提升是否很多？
A：是的，兩票制其實也逼著工業(yè)企業(yè)扁平化，調(diào)撥業(yè)務(wù)趨于減少。
Q：醫(yī)藥政策的出發(fā)點是控制藥品支出和費用控制，工業(yè)和商業(yè)企業(yè)存量藥品費用支出的規(guī)模是在下降的，新的藥政對于新藥獲批的節(jié)奏還不是特別積極，在這樣的大背景下，在招標(biāo)推進以后，存量業(yè)務(wù)的下降和整體規(guī)模的上升，哪一個是未來三年對醫(yī)藥商業(yè)公司影響最大的？
A：從目前的大環(huán)境看，短期對新藥的發(fā)展不利，目前國家政策致力于將醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)各環(huán)節(jié)中虛的利潤擠干，所以國內(nèi)企業(yè)當(dāng)前對于新藥的研發(fā)上市積極性也會有所下降。
Q：地區(qū)性商業(yè)龍頭和全國性商業(yè)龍頭未來在集中度提升中哪個更有優(yōu)勢？
A：南藥、廣藥、沈藥、重藥等地方性寡頭，擴張會同步進行，但最終還是全國性大商業(yè)企業(yè)在競爭中占優(yōu)。
Q：一些商業(yè)公司做海外公司全國總代，他們向海外公司采購是否算一票？但如果他們銷售比較強，卻沒有下游直接配送到醫(yī)院的能力，那么再交給商業(yè)公司就又算一票？
A：是的，但政策也在博弈中，所以這對于海外工業(yè)企業(yè)也是一個沖擊，以后可能會考慮自己建立國內(nèi)某省的銷售團隊，以后國內(nèi)總代就會是一個很尷尬的地位。以后就看政策的導(dǎo)向和實施具體會如何進展，如果輝瑞等在國內(nèi)有分裝廠就會好一些，就直接去開到某省當(dāng)?shù)氐纳虡I(yè)公司。
Q：兩票制目前針對終端市場是醫(yī)院，如果針對配送到藥店OTC的兩票制可能性大嗎？
A：有的。應(yīng)該會推，目前還沒有，但醫(yī)院實施到位之后，OTC藥店推動兩票制的可能性也會變大。
興業(yè)醫(yī)藥研究員趙壘
醫(yī)保目錄調(diào)整：現(xiàn)行的國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄發(fā)布于2009年。此前在2000年和2004、2007年醫(yī)保目錄也相繼做過修訂，目前共有2151個品種。從以往經(jīng)驗來看，修訂的頻率基本上是4-5年修訂一次，這次人社部的表態(tài)也是官方首次正式確認(rèn)了醫(yī)保調(diào)整的窗口開啟。
總體上看，現(xiàn)行的醫(yī)保目錄雖然基本滿足臨床需要和廣大參保人員用藥的需求，但普藥占比較高，針對大病和疑難重癥的藥品較少。同時隨著保障水平的提升、眾多新藥逐步上市和醫(yī)療需求的增加，對醫(yī)保目錄進行修訂的必要性也在逐步提升。
我們預(yù)計此次醫(yī)保目錄修訂將延續(xù)以往醫(yī)保目錄調(diào)整有進有出的原則，但擴容（增加品種及劑型等）與整合（與2012年版基藥目錄整合）將是兩大特點。根據(jù)以往的做法《國家基本藥物目錄》內(nèi)的治療性藥品已全部列入《藥品目錄》甲類藥品。此外，新版醫(yī)保目錄如何與后續(xù)的醫(yī)保支付價格進行銜接也值得關(guān)注。
可能會受益品種的預(yù)測：我們認(rèn)為從總體趨勢來看，醫(yī)?？刭M背景下，品種遴選將更加嚴(yán)格。醫(yī)保目錄品種篩選的原則主要遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則。
在當(dāng)前醫(yī)?？刭M趨嚴(yán)的背景下，我們預(yù)計此次醫(yī)保目錄修訂將更加注重社會公眾效益和醫(yī)保資金壓力的平衡，對品種的遴選將更加嚴(yán)格，產(chǎn)品的創(chuàng)新性、臨床療效、是否臨床亟須、價格、質(zhì)量等都將成為影響藥品能否進入新一版醫(yī)保目錄的重要因素。
在部分省份將大病用藥（單抗、靶向藥物等）等逐步納入醫(yī)保的趨勢下，我們預(yù)計本次修訂同樣有望將部分大病用藥納入國家層面的醫(yī)保目錄。從品種的角度考慮，我們認(rèn)為如下幾類品種進入新一輪醫(yī)保目錄的可能性較大：
1）國家藥品價格談判的品種；
2）針對重大疾病且臨床亟須的品種；
3）此前納入多省醫(yī)保增補目錄的品種；
4）創(chuàng)新藥或有部分品種納入醫(yī)保，從鼓勵行業(yè)創(chuàng)新，帶動國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)水平提升的角度來看，不排除部分創(chuàng)新藥進入醫(yī)保目錄的可能性，特別是納入地方醫(yī)保的可能性很大，全國醫(yī)保則會更多考慮鼓勵創(chuàng)新與醫(yī)保支付能力間的平衡，但依然值得期待。
品種儲備較多的研發(fā)型藥企有望成為最大受益者。由于2009年之后在國內(nèi)上市的新藥無法進入目前的國家醫(yī)保目錄，影響了患者的支付能力和藥品的可及性，也制約了新藥的市場開發(fā)和研發(fā)企業(yè)的積極性。我們預(yù)計上述情況有望在新版醫(yī)保目錄修訂中逐步改善。由于醫(yī)保目錄調(diào)整主要堅持專家評審，我們預(yù)計此前有較多新品種上市同時具備較強的專家資源和政府事務(wù)資源的企業(yè)有望成為此次醫(yī)改目錄調(diào)整的最大受益者。
興業(yè)醫(yī)藥首席分析師徐佳熹
從時間窗口來看，人社部今年既然表態(tài)了，今年應(yīng)該會有動作，但具體今年是否可以推出，也要看各方的博弈，利益牽扯比較多，因為這并不是行政決定的，會參考相關(guān)專家委員會的決定。
這次我們認(rèn)為可能會有的變化，考慮到控費的影響，可能對于的品種的篩選會更加嚴(yán)格。所以我們在挑選可能受益標(biāo)的時，對于已經(jīng)進入地方醫(yī)保增補目錄，但本身臨床推廣意義不大具有輔助用藥性質(zhì)的，就沒有放入可能受益名單；另外我們認(rèn)為一些臨床指征比較好的創(chuàng)新藥或者國家重大新藥創(chuàng)新的，特別是一些經(jīng)濟條件比較好，地方企業(yè)大力支持的地方醫(yī)保目錄的產(chǎn)品我們認(rèn)為這次肯定會進入全國醫(yī)保目錄。
Q：全國各個省市醫(yī)保藥品和基藥藥品招標(biāo)進度的情況？
A：現(xiàn)在全國大概有八九個省份從去年年初到至今完成了新一輪的招標(biāo)，還有20個省份出了招標(biāo)文件，整體來說，招標(biāo)比較慢。但對于很多企業(yè)，招標(biāo)比較慢對于中報和三季報比較好。其實從價格管理的角度，人社部沒有管過價格，所以肯定會參考這一輪招標(biāo)支付價之后才會開始制定自己的降價機制。所以這一輪招標(biāo)慢一點，包括二次議價會更慢一點，更合理一點，降價的壓力也會延緩。
Q：招標(biāo)類型有何變化？
A：從這兩年各個省招標(biāo)進展來看，主要是醫(yī)院按照國家規(guī)定在專門的平臺提交訂單，招標(biāo)逐步走向常態(tài)化，藥品采購主要分為這樣幾種，一是招標(biāo)采購，二是談判采購，三是定點生產(chǎn)，另外一種比較少的是精麻產(chǎn)品有專有平臺采購，另外還有一種就是醫(yī)院直接掛網(wǎng)采購，醫(yī)院在藥品采購系統(tǒng)直接提出意向訂單，在價格合理的掛網(wǎng)品種里可以直接采購，醫(yī)院有更大自主性。目前來看，省級招標(biāo)在延緩，但以后標(biāo)期會更短，全國的價格會趨向于統(tǒng)一。
Q：總結(jié)的可能受益品種里，天士力有兩個中藥注射劑，怎么考慮進入醫(yī)保對他們的影響？
A：對于可能受益品種，我們列的主要是化藥和生物藥，但也有幾個中藥，對此我們主要基于以下幾種考慮，一是這些公司之前是否有想要進入醫(yī)保目錄的意愿的表態(tài)以及考慮他們的政府公關(guān)能力，二是這些產(chǎn)品本身的屬性是否具有臨床學(xué)術(shù)推廣的價值，至少要能拿出自己的臨床特色點，三是這幾年中是否有進入各個省地方醫(yī)保增補目錄，這樣進入全國醫(yī)保的可能性就高一些。益氣復(fù)脈是符合這些條件的，而丹參多酚酸作為新一代的中藥注射劑，具有其特色的臨床學(xué)術(shù)價值，因此我們把它們列入了可能受益品種的名單。
Q：能否預(yù)測進入醫(yī)保對天士力這兩種中藥注射劑的銷售額的影響？
A：舒泰神之前的NGF對進入醫(yī)保和不進入醫(yī)保的在一個省份的銷售額進行過比較，大概有三倍的差距，但是在當(dāng)前的支付環(huán)境下，可能到不了三倍，醫(yī)院每個月會拉清單，開大處方的醫(yī)生會被曝光，這些都會對銷售有一定影響，但兩到三倍的增長還是有可能的，不過會比NGF時代醫(yī)保的增量要小。
信息來源：上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會
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