【深度】揭秘美國(guó)史上最大規(guī)模10億美元醫(yī)療欺詐案
日期：2016/7/31
美國(guó)《紐約時(shí)報(bào)》7月22日?qǐng)?bào)道稱，佛羅里達(dá)州一個(gè)醫(yī)療欺詐團(tuán)伙在過(guò)去14年間從美國(guó)兩個(gè)最大的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目“Medicare”和“Medicaid”中騙取資金超過(guò)10億美元。這是美國(guó)有史以來(lái)最大規(guī)模的醫(yī)療欺詐案件，美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)監(jiān)管漏洞再次引發(fā)輿論關(guān)注。
來(lái)源 | 人民網(wǎng)
這起醫(yī)療欺詐案并非孤例，今年6月底，美國(guó)司法部宣布，2016年該部起訴了涉嫌醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的301名醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、醫(yī)生等相關(guān)人員。2009年以來(lái)，已經(jīng)查獲騙保涉案金額超過(guò)299億美元。有分析認(rèn)為，要徹底解決問(wèn)題，必須對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)進(jìn)行深層次改革。
據(jù)報(bào)道，這個(gè)醫(yī)療欺詐團(tuán)伙開(kāi)設(shè)空殼公司，通過(guò)向醫(yī)生行賄、給知情人付封口費(fèi)等手段，向病人提供不必要和虛假的醫(yī)療服務(wù)，騙取巨額醫(yī)療保險(xiǎn)資金。
邁阿密聯(lián)邦檢察機(jī)關(guān)已經(jīng)對(duì)犯罪嫌疑人菲利普?艾斯弗梅思等3人提起公訴，菲利普在佛羅里達(dá)州等地?fù)碛屑s30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其名下的醫(yī)院除了騙取天價(jià)醫(yī)療費(fèi)用外，還給老年患者注射麻醉劑，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間。
聯(lián)邦調(diào)查局邁阿密分部負(fù)責(zé)人喬治?皮羅稱，這起案件給美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)造成的損失“遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)10億美元”，它從一個(gè)側(cè)面揭示了美國(guó)醫(yī)療體系的諸多管理漏洞。美國(guó)司法部副部長(zhǎng)、刑事局局長(zhǎng)萊斯里?考德威爾稱：“這是一起串通合作、互拿回扣、相互包庇的團(tuán)伙案件，顯示出犯罪嫌疑人盯上醫(yī)療保險(xiǎn)這塊肥肉之后，能夠帶來(lái)巨大的傷害和損失。”
菲利普是一名慣犯，在2006年就曾因騙取醫(yī)療保險(xiǎn)資金被罰款1540萬(wàn)美元，但在這之后，菲利普繼續(xù)通過(guò)中間人、空殼公司等渠道策劃、參與虛開(kāi)醫(yī)療賬單行為。這次如果罪名成立，他將面臨終身監(jiān)禁。但是菲利普的律師在一份聲明中完全否認(rèn)這些指控，堅(jiān)稱所屬機(jī)構(gòu)開(kāi)出的處方都是“合法、合適”的。
還有多名醫(yī)生等被起訴，考德威爾稱，案件正在進(jìn)一步調(diào)查之中，未來(lái)可能會(huì)對(duì)更多涉案人進(jìn)行起訴。在過(guò)去10年間，有2900人因騙取醫(yī)療保險(xiǎn)資金被起訴。自2009年以來(lái)，司法部已經(jīng)查獲騙保涉案金額超過(guò)299億美元。
美國(guó)司法部部長(zhǎng)林奇對(duì)此評(píng)論稱：“今年針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐采取的大規(guī)模行動(dòng)是想表明，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐不是抽象的違規(guī)或輕微的違法，而是嚴(yán)重的犯罪行為?！绷制嬲J(rèn)為，這嚴(yán)重?fù)p害病人的利益，并消解了病人和醫(yī)生之間的信任。
美國(guó)司法部下屬的“聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐打擊小組”是專門打擊騙取醫(yī)療保險(xiǎn)資金的執(zhí)法力量，近年來(lái)，該小組破獲的大案、要案涉案金額不斷增加，參與執(zhí)法行動(dòng)的司法部官員丹尼爾?萊文森稱：“很難準(zhǔn)確估算醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐造成的損失，這對(duì)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的穩(wěn)定性造成重大威脅，也將上百萬(wàn)美國(guó)人的健康置于危險(xiǎn)境地?！?/span>
據(jù)《華爾街日?qǐng)?bào)》報(bào)道，現(xiàn)任和前任執(zhí)法人員估計(jì)，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)資金總量的10%被違規(guī)套取，2016年聯(lián)邦預(yù)算中僅醫(yī)療保險(xiǎn)一項(xiàng)的預(yù)算就達(dá)近6000億美元，而所有醫(yī)療有關(guān)的開(kāi)支超過(guò)1.1萬(wàn)億美元，每年被套取的資金數(shù)額堪稱天文數(shù)字。
打擊套取醫(yī)保資金，美國(guó)面臨的挑戰(zhàn)不小。美國(guó)醫(yī)療服務(wù)程序多、價(jià)格虛高，感冒、發(fā)燒等看醫(yī)生得向護(hù)士、醫(yī)生、醫(yī)院、藥店等多方付費(fèi)，動(dòng)輒花費(fèi)上千美元，像做手術(shù)這種復(fù)雜的治療更是花費(fèi)甚巨，除了醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之外，自己還要付一大筆資金。
醫(yī)療花費(fèi)高，必須購(gòu)買保險(xiǎn)，最終多數(shù)醫(yī)療花費(fèi)是由保險(xiǎn)公司支付。保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)形成了“利益共同體”，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一路攀升。巨額賬單為違規(guī)套取醫(yī)保資金提供了便利。
現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目下，為病人提供醫(yī)療服務(wù)的有醫(yī)生、護(hù)士、理療師、康復(fù)機(jī)構(gòu)、急診等多個(gè)主體，每個(gè)月向醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療照顧中心申請(qǐng)加入的服務(wù)主體超過(guò)4.5萬(wàn)個(gè)，如此龐大的服務(wù)主體和如此多的服務(wù)項(xiàng)目，司法部等聯(lián)邦部門沒(méi)有能力進(jìn)行監(jiān)管全覆蓋。醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目每天開(kāi)具的賬單超過(guò)450萬(wàn)份，系統(tǒng)自動(dòng)審查功能不健全，人工審查遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需要，一些犯罪嫌疑人通過(guò)更換處方開(kāi)具地點(diǎn)和時(shí)間，違規(guī)套取資金，造成審查難度加大。
即使能夠發(fā)現(xiàn)一些疑似醫(yī)療欺詐和套取醫(yī)療保險(xiǎn)資金行為，相關(guān)部門也要通過(guò)復(fù)雜的申訴程序追繳套取的資金，而美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)等利益集團(tuán)在保護(hù)醫(yī)生權(quán)益方面不遺余力，使得追繳程序復(fù)雜，難度加大。2005年以來(lái)，60多萬(wàn)起有爭(zhēng)議的使用醫(yī)療資金案例中，只有26%的資金追繳成功，62%的案例中醫(yī)生最后都贏得仲裁或?qū)彶椤?/span>
美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目監(jiān)管存在漏洞，有的醫(yī)生在被查處之后仍然擁有開(kāi)具處方的權(quán)力。2011年聯(lián)邦參議員奧林?哈奇和湯姆?科本向醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療照顧中心提交了一份被判醫(yī)療欺詐罪行的醫(yī)生名單，名單上的34名醫(yī)生被定罪后仍然留在醫(yī)療服務(wù)提供者的名單內(nèi)，最終只有15人被移除出名單。
隨著醫(yī)療服務(wù)需求增加，美國(guó)聯(lián)邦政府醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)不斷擴(kuò)張，但是由于兩黨意見(jiàn)對(duì)立，缺乏整體設(shè)計(jì)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目繁多，管理難度大、漏洞多，醫(yī)療欺詐和騙取醫(yī)保資金案例層出不窮。要徹底解決問(wèn)題，必須對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)進(jìn)行深層次改革，審視府院、兩黨關(guān)系，不管從哪個(gè)角度看，這都是美國(guó)當(dāng)前難以做到的。
信息來(lái)源：E藥經(jīng)理人
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