最終文件是兩票半，與招投標(biāo)強(qiáng)制掛鉤
日期：2016/7/18
近日，一位多次參加國務(wù)院醫(yī)改辦文件討論的業(yè)內(nèi)專家向記者透露，日前在坊間流傳的《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(試行)》內(nèi)容基本被確認(rèn)。
從該實(shí)施意見不難看出，在業(yè)界的呼吁下，“兩票制”的概念正在悄然發(fā)生改變。但“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購管理中逐步推行‘兩票制’”等規(guī)定，可能使將來“兩票制”真正落地時(shí)更具殺傷力。
湖北神農(nóng)制藥股份有限公司總經(jīng)理張國山認(rèn)為，“兩票制”在全國推行已勢不可擋，這也將進(jìn)一步促進(jìn)行業(yè)洗牌。
目前看來，實(shí)施意見對于“兩票制”的實(shí)施較之以前略有松動。首先是對“兩票制”的界定。
根據(jù)實(shí)施意見，所謂“兩票制”，就是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次購銷發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次購銷發(fā)票。藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)(集團(tuán))藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)，但僅限一家商業(yè)公司、一家國內(nèi)總代理，且加價(jià)須控制在一定范圍內(nèi)。
此外，實(shí)施意見還規(guī)定，藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部向全資或控股子公司調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票，且加價(jià)須控制在一定范圍內(nèi)。此外，鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用。
“上述界定解決了此前業(yè)界爭議比較大的問題。”上述醫(yī)改專家稱。據(jù)悉，此前“兩票制”的界定為：“兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票，每個(gè)獨(dú)立法人企業(yè)開出的發(fā)票為一票，進(jìn)口藥品國內(nèi)總代理開出發(fā)票視為生產(chǎn)企業(yè)開出的發(fā)票，鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款，藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用。
“如果按照此前的界定，‘兩票制’基本上難以落地。不僅如此，最初的界定還跟國家鼓勵(lì)企業(yè)做大做強(qiáng)、兼并重組、集團(tuán)化集約化發(fā)展的政策相悖?？梢钥闯?，這一稿吸納了業(yè)界提出的意見?！鄙鲜鲠t(yī)改專家表示。
此外，在落實(shí)措施部分，實(shí)施意見還允許按照遠(yuǎn)近結(jié)合、城鄉(xiāng)聯(lián)動的原則，鼓勵(lì)支持區(qū)域藥品配送城鄉(xiāng)一體化，打通鄉(xiāng)村藥品配送“最后一公里”，允許在“兩票制”基礎(chǔ)上再開一次藥品購銷發(fā)票，以保障基層藥品的有效供應(yīng)，即允許適當(dāng)進(jìn)行轉(zhuǎn)配送。
此前，國藥控股行業(yè)分析師干榮富就指出，我國醫(yī)藥商業(yè)發(fā)展并不均衡，一些省份商業(yè)集中度并不高，要在符合“兩票制”的前提下，實(shí)現(xiàn)對邊遠(yuǎn)地區(qū)基層藥品的配送確實(shí)有難度。這種類似“兩票半”的通融，將提高基層藥品在農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)的可及性。
根據(jù)實(shí)施意見，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購管理中逐步推行“兩票制”，鼓勵(lì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購中推行“兩票制”。2016年，綜合醫(yī)改試點(diǎn)省(區(qū)、市)要在全省范圍內(nèi)執(zhí)行“兩票制”，積極鼓勵(lì)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市推行“兩票制”，鼓勵(lì)其他地區(qū)推行“兩票制”。
不僅如此，實(shí)施意見還規(guī)定，在推行“兩票制”的地區(qū)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用公開招標(biāo)采購方式采購藥品，集中采購機(jī)構(gòu)在編制采購文件時(shí)，要將執(zhí)行“兩票制”作為必備條件。投標(biāo)企業(yè)需在標(biāo)書中做出執(zhí)行“兩票制”的承諾，否則投標(biāo)無效；試行其他采購方式采購藥品，也必須在采購合同中明確“兩票制”的有關(guān)要求。
“與其他文件中‘實(shí)行兩票制’的寬泛規(guī)定不一樣，實(shí)施意見將‘兩票制’與公立醫(yī)院藥品集采掛鉤并將執(zhí)行‘兩票制’作為必備條件，顯示出‘兩票制’落地推行的強(qiáng)制性?！睆垏秸f。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至今年5月，我國有綜合醫(yī)改試點(diǎn)?。▍^(qū)、市）11個(gè)，這也就意味著“兩票制”將在江蘇、安徽、福建、青海、寧夏、陜西等11個(gè)?。▍^(qū)、市）率先落地。這也顯示出，“兩票制”執(zhí)行已漸行漸近。
今年4月27日，江蘇省食藥監(jiān)局流通管理處下發(fā)通知，明確提出綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”；浙江省人民政府也于今年6月印發(fā)該省深化醫(yī)改綜合試點(diǎn)方案，從今年7月起正式推進(jìn)“兩票制”。
但也有企業(yè)人士認(rèn)為，按照實(shí)施意見，“兩票制”在落地過程中仍將面臨一些困惑。以委托加工為例，被委托方自行購買材料生產(chǎn)后，產(chǎn)品發(fā)往委托方是否算是一票。如果是，企業(yè)除非能夠直接跟醫(yī)院進(jìn)行對接，否則很難限定在兩票范圍內(nèi)。還有正在試點(diǎn)的上市許可人制度，也有可能面臨同樣的困境。
實(shí)施意見還規(guī)定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在入庫驗(yàn)收藥品時(shí)，必須驗(yàn)明票、賬、貨三者一致，方可入庫、使用，不僅要向?yàn)槠渑渌退幤返牧魍ㄆ髽I(yè)索要、驗(yàn)證發(fā)票，還應(yīng)當(dāng)要求流通企業(yè)出具加蓋其原印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件。
一位行業(yè)協(xié)會資深人士直言，這一規(guī)定固然是出于嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”的考慮，但實(shí)際上增加了流通企業(yè)的成本，極大提高了醫(yī)院入庫對賬的工作量，建議采用更為科學(xué)的方式進(jìn)行驗(yàn)收復(fù)核。
"兩票制"是指藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以"兩票"替代目前常見的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，并且每個(gè)品種的一級經(jīng)銷商不得超過2個(gè)。
2016年的5.7億元疫苗大案，實(shí)際去年已開始調(diào)查，到今年媒體曝光，引發(fā)全國性震驚和恐慌，民眾對藥品監(jiān)管體系的嚴(yán)重質(zhì)疑，進(jìn)而得到國家高層重視。在4月6日、13日連續(xù)兩次國務(wù)院常務(wù)工作會議上李克強(qiáng)總理通過疫苗案提出要整頓藥品流通秩序，用“兩票制”來壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，使之扁平化，改變目前藥品流通環(huán)節(jié)過多、層層加價(jià)的問題，緩解市民看病貴之痛。
市轄區(qū)以外或邊遠(yuǎn)地區(qū)可以允許"三票"、有二級經(jīng)銷商，但一級經(jīng)銷商所配送的同一廠家的品種，在同一個(gè)地級市只能委托1-2個(gè)二級經(jīng)銷商。
安徽、江蘇、福建、浙江、上海、四川、陜西
生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票；流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票；但是配送票，貨款票并沒有界定。涉及生產(chǎn)企業(yè)代工和商業(yè)對醫(yī)院托管范疇。
渠道管理：扁平化
模式變化：底價(jià)高開返傭金
核心要素：產(chǎn)品屬性（臨床價(jià)值)
競爭力（招標(biāo)，二次議價(jià)）
分銷業(yè)務(wù)迅速萎縮
小商業(yè)公司被淘汰（無上游資源，無下游網(wǎng)絡(luò)）國有配送企業(yè)更大（兼并，收購）自然人規(guī)范化（歸并到生產(chǎn)企業(yè)辦事處或者具有專業(yè)、正規(guī)的第三方推廣公司）
過票行為大為縮減
銷售的管理水平
財(cái)務(wù)的處理能力
工商的信任建立
大國有商業(yè)的推動；
稅收征收地轉(zhuǎn)移。
提高商業(yè)企業(yè)集中度，13000家到3000家
不會降低藥價(jià)（由招標(biāo)，二次議價(jià)決定）
不會改變臨床促銷行為（降低，減少，由產(chǎn)品屬性決定的）
便于行業(yè)監(jiān)管
代理產(chǎn)品的規(guī)劃更新
終端醫(yī)院的歸攏取舍
上游企業(yè)的信任建立
財(cái)務(wù)能力的資源共享
信息來源：醫(yī)藥信息鏈
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