上海26家等級醫(yī)院抗生素使用前10名
日期：2016/5/19
近年來，抗菌藥物新品種不斷出現，為臨床治療感染提供了更多的選擇。同時，由抗菌藥物濫用所致的耐藥菌株增加，以及藥物不良反應（ADRs）的發(fā)生等又給合理用藥和藥品管理帶來了新的問題。隨著醫(yī)療體制改革的深化，基本藥物制度的不斷推進，不同等級的醫(yī)院的用藥差異和變化趨勢，是藥品生產、流通、使用以及相關管理、決策部門共同關心的問題。為此，作者對上海市二、三級醫(yī)院在2007-2009年的抗菌藥物應用情況進行統(tǒng)計分析，以期為提高抗菌藥物合理應用水平提供參考。
1 資料和方法
1.1 資料
自2007年起，加入上海市醫(yī)藥工業(yè)研究院醫(yī)院處方分析系統(tǒng)的醫(yī)院共有26家，其中二級醫(yī)院12家，三級醫(yī)院14家。本研究全部資料來源于上海市醫(yī)藥工業(yè)研究院信息中心提供的上述26家醫(yī)院2007-2009年的抗菌藥物處方用藥數據。本調查中的抗菌藥物包括抗生素、合成抗菌藥和其他抗菌藥，依據《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》和“上海市抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網”進行分類。
1.2 方法
采集每家醫(yī)院每個月連續(xù)1周（周一至周日共7 d）的門診、急診及住院病房原始電子處方數據，包括藥品名稱、處方量（同一名病人在同一天、同一個科室的不同處方記錄為一張?zhí)幏剑?、用藥金額等，計算全年用藥金額。根據《上海市<抗菌藥物臨床應用指導原則>實施細則（試行）》（滬衛(wèi)醫(yī)政〔2006〕121號）和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政〔2009〕38號），將抗菌藥按照管理類別來分類，計算各類抗菌藥的用藥金額占抗菌藥物總用藥金額的比例。對抽樣處方數據按醫(yī)院等級進行分類匯總，并計算均次費用和用藥頻度（DDDs），以及用藥金額、處方量、均次費用和DDDs的復合年增長率（compound annual growth rate，CAGR）[2]。采用金額排序法和DDDs排序法，對抗菌藥物使用情況進行分析。
均次費用=用藥金額/處方量。CAGR= [（止年數值／始年數值）1/（止年－始年）-1]×100%。DDDs的分析采用限定日劑量（defined daily dose，DDD）法。本研究以《中華人民共和國藥典 臨床用藥須知》2005年版和《新編藥物學》第16版為基礎，結合藥品說明書確定DDD值。DDDs=某藥品的年消耗量/該藥的DDD值。DDDs越大，說明該藥的使用頻度越高，反映臨床對該藥的選擇傾向性越大。
2 結果
2.1 抗菌藥物使用總體情況
2007-2009年，二級醫(yī)院抗菌藥物的用藥金額占總用藥金額的22.11%，三級醫(yī)院為15.05%，前者顯著高于后者（χ2=8.277，P<0.01）。二級醫(yī)院各管理類別的抗菌藥物用藥金額構成比與三級醫(yī)院基本相同，無顯著性差異（χ2=3.897，P>0.05），且均以特殊使用類抗菌藥用藥金額占比最高（二級醫(yī)院為40.24%，三級醫(yī)院為47.84%）。統(tǒng)計26家醫(yī)院抗菌藥物的用藥金額、處方量、均次費用，并計算2009年的CAGR，結果見表1。由表1可見，3年間二、三級醫(yī)院抗菌藥物的用藥金額、處方量和均次費用逐年增長，且均以用藥金額增幅最高，處方量增幅最低。這可能與部分單價較高的抗菌藥在臨床投入使用有關。
2.2 用藥金額居前10位的抗菌藥物類別
統(tǒng)計各類抗菌藥物的用藥金額，按用藥金額進行排序。用藥金額居前10位的抗菌藥物類別見表2，計算2009年相應類別用藥金額的CAGR。
表1：抗菌藥物的用藥金額、處方量和均次費用
a：CAGR：復合年增長率
3年來第二、三代頭孢菌素和喹諾酮類均居二、三級醫(yī)院用藥金額的前列。三級醫(yī)院的碳青霉烯類和糖肽類抗菌藥用藥金額排序較二級醫(yī)院靠前，可能與其耐藥菌所致院內感染和難治性感染較多有關。頭霉素類抗菌藥對厭氧菌有良好抗菌作用，并且對β-內酰胺酶有高度穩(wěn)定性[4]，其用藥金額的CAGR在各類抗菌藥物中居首位，三級醫(yī)院更是高達138.08%，但其用藥合理性值得深入調查。喹諾酮類藥物被劃分為限制使用類藥物，用藥金額的CAGR低于其他種類。林可胺類藥物可能由于其臨床使用風險備受關注，使得在二級醫(yī)院的用藥金額呈負增長趨勢。
2.3 用藥金額前10位的抗菌藥物
統(tǒng)計各種抗菌藥物的用藥金額，按用藥金額進行排序，并計算2009年相應品種用藥金額的CAGR。用藥金額居前10位的抗菌藥物見表3。
由表3可見，二、三級醫(yī)院用藥金額排序前10位的品種多為β-內酰胺類抗生素，3年來進入二級醫(yī)院用藥金額排序前10位的抗菌藥物品種70%維持不變，三級醫(yī)院60%維持不變。頭孢西丁和頭孢美唑的用藥金額CAGR較高，在三級醫(yī)院位于前2位。頭孢替安的用藥金額也呈現明顯的增長趨勢。
表2：用藥金額居前10位的抗菌藥物類別
3 討論
抗菌藥物的用藥合理性與醫(yī)院的醫(yī)療質量密切相關。2007-2009年，上海市二、 三級醫(yī)院抗菌藥
表4：DDDs居前10位的抗菌藥物
DDDs：用藥頻度
物用藥金額、處方量、均次費用均呈逐年增長趨勢。二級醫(yī)院抗菌藥物用藥金額占總用藥金額的百分比顯著高于三級醫(yī)院，但特殊管理類抗菌藥物用藥金額占比與三級醫(yī)院無明顯差異，均高于限制使用類和非限制使用類抗菌藥物。通常三級醫(yī)院的疑難雜癥和重癥較多，而二級醫(yī)院以常見病、多發(fā)病為主，說明二級醫(yī)院在規(guī)范應用抗菌藥物上存在的問題更多。
各級醫(yī)院所用的頭孢菌素，特別是第二、三代頭孢菌素品種繁多，使用量大，用藥金額均居前列，這可能會進一步促使產ESBLs的菌株增多。喹諾酮類藥物在經驗性治療中的應用僅限于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，嚴格控制其臨床應用導致用藥金額CAGR較低。頭孢西丁與頭孢美唑用藥金額迅速增長，使得頭霉素類藥物用藥金額呈現高增長趨勢。針對臨床上產ESBLs 菌株增多的現狀，適當少用第二、三代頭孢菌素，多選用β-內酰胺酶抑制劑復合劑和頭霉素，可以提高療效，但也應注意盲目使用頭霉素類可能導致產AmpC β-內酰胺酶菌株增多。DDDs排序大多與用藥金額排序不一致，一些臨床上應用較多的品種用藥金額相對較低，而另一些藥物由于單價較高限制了其臨床應用，這一情況值得醫(yī)院管理部門和衛(wèi)生行政部門關注。
作者：
1. 張蓉蓉(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院藥械科 上海 200031 zrr82223@yahoo.com.cn)
2. 計瑛(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院藥械科 上海 200031 )
3. 江靜舟(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院藥械科 上海 200031 )
4. 毛士龍(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院藥械科 上海 200031 maoshilong@hotmail.com)
信息來源：醫(yī)藥精英俱樂部
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