社科院 | 熊先軍：對分級診療的異見
日期：2016/5/12
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構(gòu)建分級診療體系是新醫(yī)改重點目標之一，自2014年在政府工作報告中正式提出，更成為風口浪尖上的核心話題。相關(guān)工作已推進多時，大醫(yī)院卻越來越人滿為患，規(guī)模不斷擴張；基層醫(yī)院則醫(yī)生患者持續(xù)流失，從門可羅雀到“白日見鬼”。建成分級診療的目標，眼瞅著更遠了。
有人指望醫(yī)保出招，比如直接去醫(yī)院看病的，就少補償，甚至不補償。然而這不是咖啡漲了價，大家就每星期少喝一杯的問題。生死大事，誰都想先找信得過的醫(yī)生。
既有民心所向，又有萬億投入加持，政策落地為何還是困難重重？究竟是手段不給力，還是方向出了錯？今日公號推出醫(yī)改專家熊先軍老師的一篇文章，全方位解讀分級診療體系的內(nèi)涵、面臨的問題，以及改革路徑。期待討論，歡迎來稿。
對于分級診療的作用和意義，全社會幾乎沒有異議，就是醫(yī)療資源配置達到最佳狀態(tài)，能產(chǎn)生最佳的成本效益。面對我國醫(yī)療體制改革陷入困境的現(xiàn)狀，大家都認為“分級診療”是一劑治療醫(yī)療體制的好藥，應(yīng)當在政府主導下作為一項“制度”建立起來，除了相關(guān)部門要發(fā)文規(guī)定各級醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)范圍和界定各級醫(yī)療機構(gòu)功能之外，還強調(diào)“三醫(yī)聯(lián)動”，要求醫(yī)療保險部門拉大對參?；颊咴诟骷夅t(yī)療機構(gòu)就診的支付比例。有些學者甚至提出，應(yīng)當由醫(yī)療保險部門作出行政性規(guī)定，要求患者必須先到基層首診，然后轉(zhuǎn)診，否則不給報銷。理由是這是國際先進經(jīng)驗，英國就是這樣規(guī)定的。
毫不否認，無論在英國、德國還是臺灣，全科醫(yī)生提供的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)占了醫(yī)療服務(wù)的主要部分，患者就醫(yī)一般是先去看全科，通過轉(zhuǎn)診才去（不是才能去）?？苹蜃≡骸＿@種有序的服務(wù)模式確實先進、有效率，是我們求之若渴的東西。然而，形成這種良好的分級就醫(yī)秩序，絕不像我們仿制進口產(chǎn)品那樣簡單，把外國的圖紙拿過來就可以生產(chǎn)出相同的產(chǎn)品?！爸淙弧钡弧爸渌匀弧笔沁@幾年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革學習國外經(jīng)驗中最經(jīng)常犯的錯誤，比如基本藥物制度、全科醫(yī)生簽約制度、國家藥品談判制度、全民免費醫(yī)療制度等?！皷|施效顰”成了我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革重復多年的故事，目前，在推進分級診療中似乎也存在這種趨向。
首診在社區(qū)、轉(zhuǎn)診到專科住院是分級診療程序性的描述，不是分級診療的性質(zhì)或?qū)傩浴?/strong>分級診療是某些人講的一種“制度”嗎？是一種“管理體制”嗎？是不是真的存在某些人說的“在改革開放前我國曾經(jīng)建立過分級診療制度”?筆者認為：
第一，分級診療不是一項單獨的制度，而是良好的醫(yī)療制度運行的結(jié)果，是醫(yī)療服務(wù)體系的一種良性狀態(tài)。
無論是考察英國還是德國，我們并沒有發(fā)現(xiàn)其有專門的法律將分級診療作為一個制度進行規(guī)范，而是將分級診療作為醫(yī)療服務(wù)體系管理制度、醫(yī)療保障制度追求的目標。也就是說，分級診療是其所有醫(yī)療、醫(yī)保制度運行產(chǎn)生的制度結(jié)果，而不是制度的本身。英國和德國之所以有分級診療的結(jié)果，其制度的基礎(chǔ)是有開放、競爭的醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)管理制度和以私立診所為主的門診醫(yī)療機構(gòu)開業(yè)管理制度。政府的區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃，并不是強制性地進行所有制選擇，醫(yī)療機構(gòu)的功能分級以及患者的就醫(yī)取向，都是在這些管理制度下長期自然形成的結(jié)果。
英國對診所醫(yī)生服務(wù)的按人頭付費、德國對診所醫(yī)生服務(wù)的按項目點數(shù)付費，并不是為了建一個“分級診療制度”的配套政策，更不是為了強行要求患者到基層首診的制度規(guī)定，而是因為醫(yī)療制度產(chǎn)生了分級診療的良性結(jié)果，醫(yī)保依據(jù)這樣一個良性結(jié)果進而采取合適付費方式，達到最好的成本效益。這種因果關(guān)系和內(nèi)在邏輯，我們必須清楚。
第二，分級診療不是醫(yī)療機構(gòu)在地理空間上的分開和指令性功能分級，而是醫(yī)療服務(wù)在功能上的連續(xù)。
各級各類醫(yī)療機構(gòu)必然存在于各自獨立的地理位置，這是一種自然狀況。有人認為，我們的分級診療沒有形成，是因為三級醫(yī)療機構(gòu)有普通門診，建議規(guī)定三級醫(yī)療機構(gòu)撤銷門診（傳說上海將這樣），在空間上形成分級診療的格局。德國、英國的大型醫(yī)院本身提供住院、急診和專科門診服務(wù)，確實不提供全科診療服務(wù)，但其醫(yī)院的區(qū)域內(nèi)卻有不少全科診所，甚至有些診所租用的是醫(yī)院的房屋。
這種醫(yī)療機構(gòu)在空間上的配置結(jié)果，不是人為行政干預的結(jié)果（如我國依據(jù)政府行政分級的醫(yī)療配置），而是各類醫(yī)療機構(gòu)為了醫(yī)療服務(wù)在功能上相互銜接而相互協(xié)作的結(jié)果——診所的全科醫(yī)生離居民的距離能夠盡量近，能夠解決大部分基礎(chǔ)醫(yī)療問題，并與專科醫(yī)生、醫(yī)院建立緊密的協(xié)作關(guān)系（英國、德國的各類醫(yī)療服務(wù)者之間有很多合作契約），以解決技術(shù)手段要求高的復雜醫(yī)療問題等等。這些功能上的銜接構(gòu)成了分級診療的實質(zhì)，與診所和醫(yī)院在空間上的距離和醫(yī)院的級別沒有任何關(guān)系。
第三，分級診療不是患者就診在空間上的簡單轉(zhuǎn)移，而是患者接受的醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)涵上的銜接。
我們有很多研究報告認為，分級診療的狀態(tài)不能形成，是中國患者的就醫(yī)習慣不好，甚至說是素質(zhì)問題。這顛倒了黑白、混淆了是非。即便是有“久病成良醫(yī)”的說法，但即使一個國家的絕大多數(shù)人都是大學畢業(yè)，也不可能都達到醫(yī)學專業(yè)人員的醫(yī)學水平，同時也不可能對各類醫(yī)療機構(gòu)的功能與其自身疾病是否對應(yīng)能夠準確認知（即便是在互聯(lián)網(wǎng)時代）。因此，患者的需求不僅僅是希望首診的醫(yī)生盡量能夠看出病、治好病，同時也希望首診醫(yī)生能夠在看不出、看不好病的情況下，提供再到哪去看的專業(yè)意見，并提供轉(zhuǎn)診服務(wù)（轉(zhuǎn)診是服務(wù)而不是控制手段），主動向上與?？坪妥≡横t(yī)生溝通病情（下轉(zhuǎn)也是如此）。如果患者能夠得到這種各類醫(yī)生手拉手的連續(xù)服務(wù)，而且還能節(jié)省時間等間接醫(yī)療成本，誰還會“就醫(yī)習慣”不好。在我們現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)體系下，強行讓患者從基層機構(gòu)向三級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移，而患者得不到服務(wù)內(nèi)涵的相接，結(jié)果必定是增加麻煩，重復檢查，增加支出，延誤病情，甚至要命。
第四，計劃經(jīng)濟時期的分級診療，是全面經(jīng)濟管制和社會管制的結(jié)果，而不是優(yōu)良就醫(yī)次序的狀態(tài)。
分級診療的有序狀態(tài)，有很強的程序性特征，形成優(yōu)良的秩序如排隊可以有兩種方法：一種是通過類似軍隊指令性管制而形成隊列；一種是在競爭中為追求最大效率自然達成的社會共同契約，人們乘車排隊、購物排隊。前者簡單快捷，適用于突發(fā)事件；后者緩慢漸進，適用于常態(tài)下的社會經(jīng)濟生活。
前三十年我們采取了高度集中管制的計劃經(jīng)濟體制，所有的社會經(jīng)濟活動都按行政級別分級管制，人們被限制在一定區(qū)域內(nèi)活動，醫(yī)療資源的配置同樣如此，人們的就醫(yī)行為也因此被管制（到外地就醫(yī)和其他原因到外地都要開證明），這是當時分級診療的制度基礎(chǔ)。計劃經(jīng)濟管制的結(jié)果大家心知肚明，難道當時的管制型分級診療就能夠例外？不能，計劃經(jīng)濟制度導致了醫(yī)藥資源極度缺乏下的不公平配置和不公平享受，權(quán)力的大小決定就診的自由度，決定獲得醫(yī)療服務(wù)的多少和水平的高低。
后三十年改革的核心是對經(jīng)濟社會管制的放開，隨著市場經(jīng)濟體制的建立和社會管制的逐步放開，人的自由流動使計劃經(jīng)濟時期的分級診療狀態(tài)失去了導致其形成的經(jīng)濟社會制度前提，管制型分級診療狀態(tài)必然走向消亡。我們希望分級診療這種優(yōu)良就醫(yī)次序狀態(tài)的出現(xiàn)，是通過違背改革開放大勢，堅持指令性的管制措施來實現(xiàn)？現(xiàn)在還有那種經(jīng)濟社會制度的基礎(chǔ)嗎？因此，市場經(jīng)濟體制下的分級診療狀態(tài)，必須通過適應(yīng)市場經(jīng)濟的醫(yī)療管理制度來形成。
回答這一問題，我們必須要基于一個基本常識：患者的就醫(yī)取向，不是依據(jù)有無醫(yī)療保險，而是依據(jù)能夠滿足其需求的醫(yī)師分布結(jié)構(gòu)。簡單說，病人跟著醫(yī)生走，不是跟著報銷比例走。這是個“要命”的常識，沒有多少大道理可講。因此，要形成分級診療狀態(tài)，前提是有一個醫(yī)師資源合理分級配置的狀態(tài)，而這個狀態(tài)形成的制度基礎(chǔ)，是有良好的醫(yī)師管理制度和醫(yī)療機構(gòu)開業(yè)制度。
2010年到2012年是基層醫(yī)療機構(gòu)改革強基層、建機制的時期，各地醫(yī)療保險也建立了普通門診，并拉大了基層和三級醫(yī)院的報銷比例，但結(jié)果如何？根據(jù)衛(wèi)生部門的統(tǒng)計公報，2010年到2012年一級醫(yī)院的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)從92887人增加到101952人，凈增9065人；而三級醫(yī)療機構(gòu)從406743人增加到529762人，凈增123019人。同期一級醫(yī)院的診療人次從14574萬人次增加到16767萬人次，凈增2193萬人次；三級醫(yī)院診療人次從76046萬人次增加到108671萬人次，凈增32624萬人次。同期一級醫(yī)院醫(yī)生人均年診療人次從1569人次增加到1645人次，凈增76人次；三級醫(yī)院醫(yī)生人均年診療人次從1870人次增加到2051人次，凈增181人次。
這三組數(shù)據(jù)說明什么？一是醫(yī)生配置失衡問題越來越嚴重，強基層的政策沒有看到正向作用；二是患者跟著醫(yī)生走，報銷政策引導患者就醫(yī)的導向作用有限；三是三級醫(yī)院醫(yī)生工作負荷比一級醫(yī)院的增加明顯，更加刺激三級醫(yī)院擴大醫(yī)生規(guī)模。這顯示醫(yī)療體系陷入了與形成分級診療狀態(tài)完全相反的惡性循環(huán)。為什么？根子在于這幾年的醫(yī)療體制改革繼續(xù)堅持并且進一步強化了行政管制：強制基層醫(yī)生用藥范圍、強制實行收支兩條線、強制招標降價、強制零差率、強制規(guī)定各級醫(yī)院的業(yè)務(wù)功能等等。
分級診療狀態(tài)是良好的醫(yī)療管理制度的產(chǎn)物。既然實踐證明，強制指令性的醫(yī)療管理制度不能產(chǎn)生分級醫(yī)療的結(jié)果，就要轉(zhuǎn)換思路，把改革的方向轉(zhuǎn)到放開醫(yī)療管制上來！我們在學習國外這個那個先進經(jīng)驗（比如說醫(yī)保管理體制）時不強調(diào)中國特色（恰恰管理體制就需要強調(diào)中國特色），為什么在回歸醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度、開放社會辦醫(yī)（特別是社會辦非營利醫(yī)療）和減少政府國有醫(yī)療機構(gòu)等國外醫(yī)療管理常識（包括1956年前中國醫(yī)療體制）時，就要強調(diào)中國特色？
醫(yī)療行業(yè)存在特殊性，但醫(yī)療的特殊性與政府主導下的強制指令性醫(yī)療管制沒有內(nèi)在邏輯關(guān)系。醫(yī)療行業(yè)的特殊性在于并非任何人都可以從事這個職業(yè)，必須通過專業(yè)學習取得國家認可的資格，這需要立法建立國家醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格審查制度；其次，特殊性還體現(xiàn)在醫(yī)患難以形成公平交易，這需要國家建立醫(yī)保制度，形成與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的公平交易機制。在這兩個特殊性都已經(jīng)解決了的全民醫(yī)保的今天，醫(yī)療管理制度繼續(xù)堅持對醫(yī)生執(zhí)業(yè)、對醫(yī)療機構(gòu)開業(yè)的管制制度就沒有必要。
如果沒有建立以醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)為核心的醫(yī)師管理制度，沒有開放競爭的以社會辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體的醫(yī)療服務(wù)體系，在政府壟斷的公立醫(yī)療體系和醫(yī)師“單位人”制度下，分級診療不可能實現(xiàn)。在醫(yī)療分工越來越細的今天，醫(yī)生們?nèi)烁饔兄?，有人喜歡全科、有人喜歡?？啤⒂腥讼矚g當住院醫(yī)生。全科醫(yī)生依靠高質(zhì)量處理絕大多數(shù)的基礎(chǔ)醫(yī)療問題，贏得有規(guī)模的服務(wù)對象，繼而獲得較高的社會地位和體面的收入。而專科醫(yī)生依靠高精尖的技術(shù)能力和技術(shù)手段，獲得技術(shù)地位和體面的收入。有了自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)療管理制度，才有醫(yī)生們對執(zhí)業(yè)發(fā)展道路的自主選擇，才有醫(yī)生們在自己選擇的道路上“人往高處走”的機會，分級診療才有制度基礎(chǔ)。有了多種所有制并存的醫(yī)療服務(wù)體系，才會有同類醫(yī)生之間的相互競爭而提高服務(wù)質(zhì)量，才會有不同類別醫(yī)生的相互協(xié)作而提高服務(wù)效率。
醫(yī)療保險在分級診療狀態(tài)形成中有什么作用？
有人說，為實現(xiàn)分級診療，醫(yī)療保險要通過支付政策引導患者的流向；甚至有人建議，醫(yī)療保險應(yīng)當強制患者社區(qū)首診，否則不能報銷。衛(wèi)生部門的人這樣講可以理解，因為他們需要找一個人替他承擔對醫(yī)療體制不改革所導致的就醫(yī)秩序混亂的黑鍋。而匪夷所思的是，醫(yī)療保險系統(tǒng)也有人這么講，還積極配合跟著這么做。比如建所謂的普通門診統(tǒng)籌，理由是通過擴大門診對小病的保障范圍，引導病人進社區(qū)，可以調(diào)控醫(yī)療資源的配置。但結(jié)果是到基層就診的人多了，到大醫(yī)院就診的人更多了?；鶎俞t(yī)生多了一點點，大醫(yī)院醫(yī)生也更多了。再比如拉大基層和大醫(yī)院支付比例的措施違背了基本醫(yī)療保險基本原理，花了冤枉錢，還使社會對基本醫(yī)保的功能產(chǎn)生懷疑，引出了一個怪胎——大病保險制度。
醫(yī)療保險制度與分級診療之間并非因果關(guān)系。醫(yī)療保險作為支付者，與醫(yī)療服務(wù)提供者之間是市場關(guān)系，醫(yī)療保險是要利用好分級診療的結(jié)果來實現(xiàn)成本效益最大化，就像商店的配置是其市場競爭的結(jié)果，消費者再從中作出有利于自己的選擇。而醫(yī)療管理制度與分級診療之間才是真正的因果關(guān)系，分級診療是良好的醫(yī)療管理制度運行的良好結(jié)果。但只要有強制指令性的醫(yī)療管理制度存在，分級診療就不可能實現(xiàn)，醫(yī)療保險作為支付者也無法通過分級診療達到成本效益最大化。那些看起來十分有道理的，旨在通過醫(yī)保促進分級診療的措施，在現(xiàn)行醫(yī)療管理制度下只能是吃力不討好。
如果我們希望醫(yī)療保險能當期穩(wěn)健運行，如果我們希望有一個分級診療的良好狀態(tài)，當前我們要做的，不是再出臺什么主動引導患者就醫(yī)流向的支付政策和保障政策，而是強化管理以盡量堵塞現(xiàn)行醫(yī)療管理制度帶來的漏洞，盡量減少基金和患者費用的損失。其中，最為迫切的是，強力推進醫(yī)療管理體制改革回到正確的方向。醫(yī)保在醫(yī)改中多年背黑鍋、花不少冤枉錢的狀況不可以也不能夠再持續(xù)下去了。我們必須給社會、給高層決策者講清楚，下一步醫(yī)改的核心在于，堅決貫徹十八屆二中全會的精神，簡政放權(quán)，改革指令性醫(yī)療管制制度，建立醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、自由開業(yè)的醫(yī)療管理制度。
參考文獻
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（本文原載于《中國醫(yī)療保險》2015年第10期）
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