萬(wàn)達(dá)醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)正式落戶上海
日期：2015/1/30
記者從萬(wàn)達(dá)信息獲悉，由公司承建的醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)近日正式“落戶”上海。據(jù)了解，該系統(tǒng)主要通過(guò)“事前預(yù)防、事中控制、事后審核”的模式實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全流程監(jiān)管，這也是這一系統(tǒng)的核心競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)所在。上海醫(yī)保的費(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)的投入使用，意味著萬(wàn)達(dá)信息在醫(yī)?？刭M(fèi)領(lǐng)域已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了超大型城市的項(xiàng)目落地，完成了對(duì)1670萬(wàn)參保人、2100余家兩定機(jī)構(gòu)和17個(gè)區(qū)的集中式的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用監(jiān)控。
“在事前、事中和事后的全流程監(jiān)管過(guò)程當(dāng)中，該系統(tǒng)能夠細(xì)化到每個(gè)患者的就診記錄，包括患者姓名、醫(yī)保信息、就診醫(yī)院、掛號(hào)科室及醫(yī)生。”萬(wàn)達(dá)信息社會(huì)保障事業(yè)部副總經(jīng)理王霏介紹說(shuō)，事前預(yù)防即在醫(yī)生開(kāi)處方違反醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定時(shí)會(huì)彈出提醒窗口，相關(guān)醫(yī)保規(guī)則會(huì)陸續(xù)會(huì)在全市醫(yī)院上線;事中控制是患者用醫(yī)保卡進(jìn)行結(jié)算時(shí)，通過(guò)調(diào)用數(shù)據(jù)庫(kù)判斷是否符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則，如果違反系統(tǒng)便會(huì)自動(dòng)攔截;而事后審核則是醫(yī)保局事后基于公司的控費(fèi)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院提交的醫(yī)保單據(jù)進(jìn)行審核。
據(jù)介紹，萬(wàn)達(dá)信息于1999年就開(kāi)始啟動(dòng)建設(shè)社會(huì)保障體系，目前系統(tǒng)已經(jīng)覆蓋1.3億人口，在全國(guó)排名第二。而公司目前用于醫(yī)保審核的知識(shí)庫(kù)和風(fēng)險(xiǎn)控制引擎正是公司基于15年的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)自主開(kāi)發(fā)而成。除醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則外，另涵蓋藥品、診療等臨床知識(shí)相關(guān)的信息，由臨床醫(yī)生和藥劑師組成的專家團(tuán)隊(duì)共同參與。因此，上海醫(yī)保的費(fèi)用監(jiān)控系統(tǒng)的投入使用，意味著萬(wàn)達(dá)信息在醫(yī)?？刭M(fèi)領(lǐng)域已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了超大型城市的項(xiàng)目落地，完成了對(duì)1670萬(wàn)參保人、2100余家兩定機(jī)構(gòu)和17個(gè)區(qū)的集中式的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用監(jiān)控。
2014年，國(guó)務(wù)院先后出臺(tái)《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》和《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》，明確國(guó)家對(duì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的重視程度。商業(yè)保險(xiǎn)參與健康保險(xiǎn)將催生商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、醫(yī)?？圪M(fèi)、理賠審核等服務(wù)的需求。
“我們有一個(gè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)事業(yè)部，是專門做保險(xiǎn)第三方服務(wù)的，和保險(xiǎn)公司在多地都有合作。”萬(wàn)達(dá)信息副總裁薛莉芳表示，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按國(guó)家規(guī)定，受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，可通過(guò)公司提供的第三方服務(wù)，高效地處理業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。所以，醫(yī)保數(shù)據(jù)雖然不能直接商業(yè)化，但醫(yī)保數(shù)據(jù)分析后對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)研究、藥品廠商和保險(xiǎn)公司都很有用處。她舉例說(shuō)，乳腺癌在不同地區(qū)、不同年齡階段的發(fā)病率不同，不同地區(qū)乳腺癌患者的購(gòu)藥情況也不同，如果通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)某個(gè)特定群體的某種藥品用量很大，進(jìn)而提供增值服務(wù)。公司正在考慮基于積累的數(shù)據(jù)構(gòu)建患者和醫(yī)生的誠(chéng)信體系，這也將為商業(yè)保險(xiǎn)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上提供依據(jù)。
業(yè)內(nèi)人士表示，醫(yī)?？刭M(fèi)、商業(yè)保險(xiǎn)擴(kuò)容是大趨勢(shì)，未來(lái)幾年，控費(fèi)服務(wù)商整體來(lái)看肯定將受益行業(yè)利好。以商業(yè)保險(xiǎn)參與健康保險(xiǎn)為例，2013年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入只有1123.5億，預(yù)計(jì)到2020年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到7000-10000億元。以8000億為例，如果控費(fèi)服務(wù)能從中抽取1%作為收入的話，市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)到80億。所以，現(xiàn)在就看誰(shuí)能夠?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供有價(jià)值的服務(wù)。
信息來(lái)源：醫(yī)藥精英俱樂(lè)部
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