新農(nóng)合重要政策：以通用名入手制定支付標(biāo)準(zhǔn)
日期：2016/5/6
近日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委會(huì)同財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），部署2016年新農(nóng)合重點(diǎn)工作。其中有幾點(diǎn)知道醫(yī)藥界人士關(guān)注：
1）從藥品通用名稱入手，探索制訂新農(nóng)合藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)同推進(jìn)藥品價(jià)格改革，改善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合（保）患者用藥行為。
【點(diǎn)評(píng)】從通用名而不是商品名入手，這是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的新動(dòng)向。此前經(jīng)歷數(shù)次討論的，暫時(shí)按商品名制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的說(shuō)法，在新農(nóng)合項(xiàng)目上出現(xiàn)了“劇情反轉(zhuǎn)”。
畢竟，醫(yī)?？刭M(fèi)是主旋律，醫(yī)保資金捉襟見(jiàn)肘，控費(fèi)要緊。用通用名一刀切下去，實(shí)行無(wú)差別定價(jià)，很多之前是單獨(dú)定價(jià)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)以及進(jìn)口專利原研產(chǎn)品將在新農(nóng)合項(xiàng)目上栽跟頭。注意，這是衛(wèi)計(jì)委和財(cái)政部的正式文件，而非微信朋友圈里流傳的圖片。
2）嚴(yán)格控制目錄外費(fèi)用占比，加強(qiáng)對(duì)目錄外藥品使用率、藥占比、次均費(fèi)用、住院率、平均住院日等指標(biāo)的監(jiān)控。
【點(diǎn)評(píng)】不僅嚴(yán)控目錄內(nèi)的藥品使用及占比，目錄藥品外的使用情況也遭遇了嚴(yán)控?？梢?jiàn)醫(yī)保控費(fèi)的亞歷山大。
3）將兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病等9種重大疾病，實(shí)行按病種付費(fèi)。
【點(diǎn)評(píng) 】對(duì)于治療上述病種的藥品，由于付費(fèi)方式發(fā)生變化，應(yīng)根據(jù)各地的變化情況具體評(píng)估
4）在2016年基本解決省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，努力用兩年時(shí)間推進(jìn)新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)報(bào)。
【點(diǎn)評(píng)】 異地就醫(yī)報(bào)銷問(wèn)題的時(shí)間表，但未見(jiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合后的醫(yī)保結(jié)算體系，究竟是誰(shuí)合并誰(shuí)？《通知》的下發(fā)，難道預(yù)示著新農(nóng)合將作為主導(dǎo)？
關(guān)于做好2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知
國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕16號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政廳（局）：
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)精神和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合，包括衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）制度，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作，現(xiàn)就做好2016年新農(nóng)合工作通知如下：
一、進(jìn)一步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平
2016年，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2015年的基礎(chǔ)上提高40元，達(dá)到420元，其中：中央財(cái)政對(duì)新增40元部分按照西部地區(qū)80%、中部地區(qū)60%的比例進(jìn)行補(bǔ)助，對(duì)東部地區(qū)各省份分別按一定比例補(bǔ)助。農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2015年的基礎(chǔ)上提高30元，全國(guó)平均達(dá)到150元左右。
各地要采取多種形式加強(qiáng)宣傳、引導(dǎo)，妥善做好個(gè)人參合（保）費(fèi)用征繳工作。已開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的地區(qū)要在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)籌資機(jī)制。按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于支持延邊重點(diǎn)地區(qū)開(kāi)發(fā)開(kāi)放若干政策措施的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2015〕72號(hào)）等文件要求，做好貧困人口參合工作。
鞏固提高新農(nóng)合保障水平，將政策范圍內(nèi)門診和住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別穩(wěn)定在50%和75%左右。嚴(yán)格控制目錄外費(fèi)用占比，縮小政策報(bào)銷比和實(shí)際報(bào)銷比之間的差距。逐步擴(kuò)大納入新農(nóng)合支付的日間手術(shù)范圍，適當(dāng)提高日間手術(shù)等門診診療報(bào)銷比例。支持推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和社會(huì)辦醫(yī)，將符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定納入新農(nóng)合定點(diǎn)范圍。
二、完善大病保險(xiǎn)機(jī)制，助力健康扶貧
全面推開(kāi)利用新農(nóng)合基金開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作，健全完善大病保險(xiǎn)籌資、承辦、管理和運(yùn)行機(jī)制。加大對(duì)大病保險(xiǎn)的支持力度，合理確定籌資水平，實(shí)施更加精準(zhǔn)的大病保險(xiǎn)政策。各地要通過(guò)降低困難人員大病保險(xiǎn)起付線等措施，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)健康扶貧。
有條件的地區(qū)還可探索采取提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例等措施，加大對(duì)貧困人員的傾斜力度。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等制度的銜接，積極引導(dǎo)社會(huì)力量參與，發(fā)揮保障合力，切實(shí)減輕貧困大病患者的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。
三、改革支付方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)
加快推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等復(fù)合型支付方式改革，擴(kuò)大支付方式改革對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋面。從藥品通用名稱入手，探索制訂新農(nóng)合藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)同推進(jìn)藥品價(jià)格改革，改善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合（保）患者用藥行為。
選擇疾病負(fù)擔(dān)重、社會(huì)影響大、治療效果確切、診療路徑清晰的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病等重大疾病，實(shí)行按病種付費(fèi)，結(jié)合臨床路徑管理，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)對(duì)大病病種的覆蓋面，充分發(fā)揮支付方式改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制作用。完善針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化支付政策，支持參合（保）居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展簽約服務(wù)，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。
四、穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作
各地要深入學(xué)習(xí)貫徹《意見(jiàn)》精神，以保障人民群眾健康權(quán)益為目標(biāo)，以有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動(dòng)為原則，以“六統(tǒng)一”為重點(diǎn)，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)規(guī)劃，確保整合工作順暢接續(xù)、平穩(wěn)過(guò)渡。
要在做好基線調(diào)查、比對(duì)分析、研究論證等工作的基礎(chǔ)上，及時(shí)科學(xué)制訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作的總體規(guī)劃和實(shí)施方案，明確時(shí)間表和路線圖。
要做好整合前后政策、經(jīng)辦管理等方面的有效銜接，推動(dòng)整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與深化醫(yī)改相關(guān)工作協(xié)調(diào)有序發(fā)展，努力提高保障水平、管理效率和服務(wù)水平。要切實(shí)做好整合過(guò)程中基金運(yùn)行的監(jiān)測(cè)和分析，加強(qiáng)對(duì)基金使用的審計(jì)和監(jiān)督，切實(shí)防范基金風(fēng)險(xiǎn)。繼續(xù)堅(jiān)持和推進(jìn)管辦分開(kāi)，大力推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，逐步建立公平公開(kāi)、有序競(jìng)爭(zhēng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)格局。
五、加強(qiáng)監(jiān)管，保障基金安全
完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，加強(qiáng)對(duì)目錄外藥品使用率、藥占比、次均費(fèi)用、住院率、平均住院日等指標(biāo)的監(jiān)控，定期開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果向社會(huì)公布。
加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部建設(shè)，規(guī)范崗位設(shè)置和職責(zé)分工，建立健全內(nèi)部控制制度、稽查制度和違規(guī)責(zé)任追究制度。加大對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在籌資征繳、費(fèi)用控制等方面的績(jī)效考核力度，提高管理效率和服務(wù)水平。堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開(kāi)和參合（保）人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。
以?。▍^(qū)、市）為單位統(tǒng)一本省參合（保）患者省外就醫(yī)報(bào)銷政策，規(guī)范跨省就醫(yī)相關(guān)的經(jīng)辦流程和結(jié)報(bào)辦法。加快推進(jìn)新農(nóng)合信息平臺(tái)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，在2016年基本解決省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，努力用兩年時(shí)間推進(jìn)新農(nóng)合轉(zhuǎn)診住院患者跨省定點(diǎn)就醫(yī)結(jié)報(bào)。依法加大對(duì)騙保套保行為的處罰力度。
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 財(cái)政部
2016年4月29日
信息來(lái)源：醫(yī)藥云端信息
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