國家并未強制推行兩票制

日期：2016/4/25

醫(yī)藥經(jīng)濟報/郭泰鴻(原浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會會長)

推行“兩票制”既是生產(chǎn)企業(yè)對絕大多數(shù)藥品規(guī)范銷售的內(nèi)在規(guī)定，雖然這會促使一些傳統(tǒng)的銷售方法被淘汰，也是流通領(lǐng)域建立正常流通秩序的客觀需要，雖然這會促使一些不規(guī)范的公司退出經(jīng)營。

去年國務(wù)院辦公廳已發(fā)文要求：“鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費用?！币布垂膭睢耙黄敝啤薄＝衲?月，國務(wù)院常務(wù)會議又明確，“推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構(gòu)各開一次發(fā)票的‘兩票制’?！痹谶@兩次政策調(diào)整中，發(fā)文用詞謹慎而精準：“鼓勵”與“推行”，也就是說，國國家層面認為，藥品流通領(lǐng)域的“票”應當少，增加不必要的流通環(huán)節(jié)必然分攤藥品利潤：如果出廠價是一定的，就容易推高終端藥價，損害消費者利益；如果終端藥價是一定的，就容易壓低藥品出廠價，損害藥廠利益。

這樣的認識符合經(jīng)濟規(guī)律，但為什么國家層面沒有強制規(guī)定必須施行“一票制”或“兩票制”呢？

為何不強制規(guī)定實施

正常的商品(包括藥品)流通，是企業(yè)按照市場需求自主運作、自行調(diào)節(jié)的。如果政府有強制規(guī)定，那么，這種運作、調(diào)節(jié)就會受到影響。計劃經(jīng)濟時期的藥品，完全按照政府的過程設(shè)計，從生產(chǎn)企業(yè)到省醫(yī)藥公司、到一級站、到二級站再到縣公司，層層加成，流通環(huán)節(jié)越多，最終藥價越高。

當前的藥品流通，計劃經(jīng)濟時期的層層批發(fā)、層層加價已不復存在。藥品采購領(lǐng)域里的生產(chǎn)-流通-消費基本按市場經(jīng)濟的方式運作，大部分藥品銷售已實現(xiàn)“兩票制”，發(fā)揮了精簡流通環(huán)節(jié)、降低綜合成本、優(yōu)化營銷服務(wù)的作用。少數(shù)特殊情況，可能出現(xiàn)“一票制”或“三票制”。也就是說，國家要推行的“兩票制”，已是藥品銷售的主流。

那么，為什么要鼓勵“一票制”呢？因為有一些藥品是少數(shù)廠家生產(chǎn)，供應給少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)，流通渠道少而簡單。而且這些藥品大多是大廠供給大醫(yī)院，雙方互信程度高，所以，“一票制”直接供給、直接結(jié)算，不僅流程簡單、費用壓縮，而且耗時短少。

為什么要推行“兩票制”？因為有7號文在，不會禁絕“一票制”。所以，推行“兩票制”主要是為了限制“三票制”及更多的票制。而限制多票制，則是為了限制一種掛靠走票現(xiàn)象——即一些沒有合法經(jīng)營資格或缺乏正常經(jīng)營能力但有廣闊人脈渠道的中間商，通過掛靠獲得受掛靠方的經(jīng)營資格和市場聲望，然后以走票銷售的方式獲得己利。如果普遍推行“兩票制”，就杜絕了這些走票公司的非法經(jīng)營、非法獲利之路。

實際上，現(xiàn)在掛靠、走票的非法經(jīng)營，難度已經(jīng)越來越大。實際情況是：銷售到醫(yī)療機構(gòu)的藥品其價格是確定的。無論是招標定價還是議價定價，都與幾票制無關(guān)。在終端消費價已定的前提下，如果“票”多、環(huán)節(jié)多、分利多，必然壓縮生產(chǎn)企業(yè)的已有利潤空間。所以，除非多一“票”能給企業(yè)帶來好處(比如使回扣實施方式合法化)，否則，作為起頭的藥品生產(chǎn)企業(yè)也罷，作為中間的藥品流通企業(yè)也罷，絕不會去接受掛靠、提供走票，進而流失利潤。

從這一點上說，推行“兩票制”既是生產(chǎn)企業(yè)對絕大多數(shù)藥品規(guī)范銷售的內(nèi)在規(guī)定(雖然這會促使一些傳統(tǒng)的銷售方法被淘汰)，也是流通領(lǐng)域建立正常流通秩序的客觀需要(雖然這會促使一些不規(guī)范的公司退出經(jīng)營)。

采用合理推進的方式

所以，推行“兩票制”自有其合理之處。與此同時，鼓勵“一票制”、推行“兩票制”，都不應采用強制的方式。

從合法性上說，在市場經(jīng)濟條件下，選擇何種流通渠道、流通方式，是市場主體的自主權(quán)利，有供求關(guān)系、價值規(guī)律、法律約束、市場秩序擺在那里，企業(yè)豈敢亂來？政府可以鼓勵、提倡和引導，但不必強制。

從合理性上說，根據(jù)商品的銷售總量、銷售地域、銷售方式，也許會有一些企業(yè)采用批發(fā)公司聯(lián)采分銷等方式，實行社會化分工，可能選用“三票制”更為方便、簡捷和廉價。增加環(huán)節(jié)未必增加成本，應當相信企業(yè)會選擇最有利的辦法。

至于掛靠、走票、回扣等非法經(jīng)營，只要政府部門嚴格監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)一個，查處一個，直至追究受掛靠方的責任，自然會被禁止。

所以，這次貫徹國務(wù)院推行“兩票制”的文件精神，應當采用合理推進的方式。

第一，政策明確，廣泛宣傳；第二，著重檢查還在推行“三票制”或多票制的企業(yè)，看其經(jīng)營是否合法。如有違法，立即查處！查處的是非法經(jīng)營等違法事實，而不是“三票制”或多票制。不能采用強制方式，那會弄巧成拙，真理跨前一步就容易成謬誤。

在此應當預敲警鐘。去年下半年在貫徹7號文時，就有部分地方不顧經(jīng)濟運作的基本規(guī)律，將國家層面間接引導性的鼓勵政策硬性改變成為行政強制性的規(guī)定，引起了醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)的極大震動，好在至今尚未強制實施，希望這次推行“兩票制”，能夠真正地順利實施。

藥品價格管理：兩票制囧途

醫(yī)藥觀察家

芽于四川，“難產(chǎn)”于廣東，響應于福建，一路走來，“兩票制”可謂是步步艱辛。究其原因，“兩票制”動了大多數(shù)人的“奶酪”，而其要真正起到規(guī)范藥品招標秩序，解決藥價虛高的作用，還需要經(jīng)歷一個漫長的過程。

兩票制是指藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票。藥品采購實行“兩票制”，其目的是為了減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，解決藥價虛高問題。

被業(yè)界稱為“廣東模式”的“陽光采購”，是在四川掛網(wǎng)招標模式基礎(chǔ)上進行的限價招標模式。2006年10月，廣東省2007年藥品掛網(wǎng)采購方案《廣東省醫(yī)療機構(gòu)藥品網(wǎng)上限價競價陽光采購實施方案（試行）》幾易其稿后出臺。該方案規(guī)定：“一級經(jīng)銷商必須直接從生產(chǎn)企業(yè)購貨、結(jié)算，由生產(chǎn)企業(yè)直接對經(jīng)銷商開具發(fā)票；屬轉(zhuǎn)配送的，二級經(jīng)銷商必須直接從一級經(jīng)銷商購貨及結(jié)算，二級經(jīng)銷商的進項發(fā)票必須由一級經(jīng)銷商開具。”“兩票制”概念由此而生，這也表明了相關(guān)部門整頓藥品招標采購力度的進一步加大。

半年后，廣東曾嘗試實行“兩票制”，但由于受到實際情況的限制，此舉未能進入當年的招標方案。盡管如此，當時有跡象表明，該模式有可能在全國推廣。為此，不久之后，上藥集團、石藥集團等30多家大型醫(yī)藥企業(yè)，呼吁暫緩實施“兩票制”。最終廣東的“兩票制”無疾而終。

盡管有前車之鑒，2009年9月，福建省仍先后出臺了《藥品集中采購生產(chǎn)企業(yè)投標資質(zhì)認定及管理辦法》、《藥品集中采購藥品配送企業(yè)資質(zhì)認定及管理辦法》和《藥品集中采購藥品配送監(jiān)督管理辦法》3個文件，明確規(guī)定將貫徹“兩票制”。事實上，當時除了福建之外，還有山東、山西、河南、山東等省份也曾計劃實施“兩票制”，但因為實施難度太大，這些省份中絕大多數(shù)并沒有真正實施下去。

2010年7月由衛(wèi)生部等7部門聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》中規(guī)定：“藥品集中采購實行藥品生產(chǎn)企業(yè)直接投標。藥品生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立的僅銷售本公司產(chǎn)品的商業(yè)公司、境外產(chǎn)品國內(nèi)總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)?！卑创艘?guī)定，由集團內(nèi)的銷售企業(yè)開出的發(fā)票可視同為生產(chǎn)企業(yè)開據(jù)的出廠價發(fā)票，生產(chǎn)企業(yè)開給集團內(nèi)的銷售企業(yè)發(fā)票只是內(nèi)部結(jié)算的程序。該文件還規(guī)定，“原則上每種藥品只允許委托配送一次，但在一個地區(qū)可以委托多家進行配送。如果被委托企業(yè)不能直接完成配送任務(wù)，可再委托另一家藥品經(jīng)營企業(yè)配送，并報省級藥品集中采購工作管理機構(gòu)備案，但不得提高藥品的采購價格。”至此，從某種程度而言，該文件實際上終止了“兩票制”的進一步發(fā)展。

而今，絕大部分省份已停止了“兩票制”的探索，還在嘗試當中的福建“兩票制”取得的成效也有限，但隨著國家相關(guān)政策的進一步完善，相信“兩票制”在經(jīng)歷切合實際的調(diào)整與修改后或許能真正執(zhí)行起來。

點評：“兩票制”是現(xiàn)代藥品流通伴生的票據(jù)管理方式。但是現(xiàn)行藥品流通強調(diào)商物合一、票貨同行，再加上藥品交易信用體系缺失，醫(yī)藥企業(yè)的自有流動資金在醫(yī)療機構(gòu)大量沉淀。這樣的市場環(huán)境不改變，貿(mào)然強制推行“兩票制”，不但難以奏效，還有可能大幅增加藥品生產(chǎn)企業(yè)的物流成本，甚至在醫(yī)藥行業(yè)引發(fā)劇烈震蕩。

但力推“兩票制”者認為，藥品每經(jīng)過一級商業(yè)公司，就加一次價，層層加價后，到了患者手里時，價格就提高了很多。如果少了一個環(huán)節(jié)，藥品的加價就能少一些。比如一盒藥的出廠價是5元，4級經(jīng)銷商各加價2元，賣給醫(yī)院的價格就是13元，醫(yī)院再加價2元，到患者手里就變成了15元，由5元變成了最終的15元，價格就增加了200%。這個推論看似有道理，但實際上并非如此。藥品的最高零售價是由物價部門制定的，而實際零售價是由中標價決定的，而招標競爭慘烈，使得中標后零售價格遠低于最高零售價。因此，企業(yè)中標后，無論銷售過程中委托多少層商業(yè)公司，開多少次銷售發(fā)票，都不能改變藥品的最終銷售價。

在以往藥品價格管理的最高零售價“一刀切”背景下，預計今年7月1日執(zhí)行《藥品流通環(huán)節(jié)價格管理暫行辦法（征求意見稿）》，擬對政府定價范圍內(nèi)藥品經(jīng)營者批發(fā)環(huán)節(jié)和醫(yī)療機構(gòu)銷售環(huán)節(jié)差價率（額）實行上限控制，相比“兩票制”，這種藥品流通價格管控更具有可操作性，或能成為藥價管控的主流模式。

信息來源：醫(yī)藥精英俱樂部