醫(yī)藥云端信息：挖掘趨勢(shì)中的價(jià)值
文 | 陳昊
作者：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心 陳昊
目前，上海市2016年5院6區(qū)藥品GPO（集團(tuán)采購(gòu)組織）采購(gòu)項(xiàng)目正緊鑼密鼓推進(jìn)實(shí)施，首批覆蓋150個(gè)抗生素和心血管藥品，第二批400個(gè)藥品以及第三批GPO采購(gòu)目錄內(nèi)剩余其他藥品也將在1~2個(gè)月內(nèi)完成采購(gòu)。同時(shí)，重慶本年度23個(gè)短缺藥品的供應(yīng)保障也會(huì)采用GPO采購(gòu)形式。
省級(jí)雙信封入圍、地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合帶量采購(gòu)（GPO）
據(jù)了解，全國(guó)包括深圳在內(nèi)多個(gè)地區(qū)擬在2016年內(nèi)全面啟動(dòng)以GPO作為帶量采購(gòu)的實(shí)現(xiàn)形式。一時(shí)間地市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合采購(gòu)和GPO成為業(yè)內(nèi)炙手可熱的名詞。
去年，全國(guó)各省陸續(xù)啟動(dòng)了新一輪公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)。經(jīng)過數(shù)月的探索，安徽、福建已完成2015年標(biāo)期采購(gòu)，浙江、江蘇、天津等省市正式展開在地市層面的帶量采購(gòu)。隨著2015年11月最后一批的13個(gè)省聯(lián)入國(guó)家藥管平臺(tái)，全國(guó)范圍內(nèi)已初步形成如下格局：省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)演變?yōu)榧夹g(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)入、省級(jí)限價(jià)入圍性質(zhì)，地市層面醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體帶量采購(gòu)（GPO）產(chǎn)生藥品最終成交價(jià)格。
雖然迄今僅有不足十個(gè)省市在按照上述方式推進(jìn)省級(jí)藥品集中采購(gòu)，更多的省市依舊處于觀望態(tài)勢(shì)，但已實(shí)施采購(gòu)地區(qū)的探索實(shí)踐已足以成為眾多省份著手實(shí)施下一階段藥品采購(gòu)計(jì)劃的政策參考。2016年4月國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議要求醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)大至200個(gè)地市和8個(gè)省份，意味著依照“省級(jí)雙信封入圍、地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合帶量采購(gòu)（GPO）”方式實(shí)施公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)將正式成為主流形式。
醫(yī)保改革滯后，藥采仍陷“以藥補(bǔ)醫(yī)”
由于2015年密集出臺(tái)的深化醫(yī)改政策均強(qiáng)調(diào)新一輪公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)應(yīng)在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的綜合改革措施下施行，鑒于醫(yī)?；鹨呀?jīng)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的主要支付者，因此，藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策的出臺(tái)理應(yīng)成為實(shí)施公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)方式改革的配套條件。
如果缺乏醫(yī)保支付方式的相應(yīng)調(diào)整，必然會(huì)影響公立醫(yī)院參與藥品集中采購(gòu)方式改革的積極性，為建立正常的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制為改革重要目標(biāo)的醫(yī)改深入帶來困難。然而，繼2015年9月人社部門發(fā)布《關(guān)于印發(fā)基本保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則（試行）的通知》（征求意見稿）至今，仍未有正式文件出臺(tái)，藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的國(guó)家級(jí)指導(dǎo)性文件的頒布實(shí)施嚴(yán)重滯后于公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)方式改革進(jìn)程。
改革先行地區(qū)安徽在國(guó)家基本藥物目錄及安徽省增補(bǔ)目錄的基礎(chǔ)上制定了基本用藥目錄（覆蓋1118個(gè)品種，涉及4141個(gè)品規(guī)）并將其確定為醫(yī)保支付范圍，將2015年省級(jí)集中采購(gòu)入圍價(jià)則作為第一輪的藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)及零售價(jià)格、實(shí)行零差率的前提下，實(shí)施“16+1”單元地市及省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體藥品帶量采購(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接獲取藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與各帶量采購(gòu)單元實(shí)際成交價(jià)的差額作為取消藥品價(jià)格加成的收入補(bǔ)償。
受此直接獲取降價(jià)收益的激勵(lì)，安徽省2015年藥品集中采購(gòu)實(shí)際成交價(jià)格大幅下降，在一定程度上有效破除了藥品價(jià)格虛高的不正?，F(xiàn)象。然而，安徽的帶量采購(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接獲取議價(jià)收益所得的激勵(lì)方式被企業(yè)、媒體和專家廣泛詬病為“隱蔽形式”的以藥養(yǎng)醫(yī)和忽視質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)、唯低價(jià)是取的“二次議價(jià)”，讓安徽省后續(xù)的綜合改革陷入輿論被動(dòng)。
有鑒于此，其后浙江省在制定相關(guān)改革方案時(shí)，同樣采取將本輪省級(jí)藥品集中采購(gòu)的入圍價(jià)作為首輪藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于試點(diǎn)的寧波、溫州、紹興等地區(qū)帶量采購(gòu)形成的實(shí)際成交價(jià)與藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)之間的議價(jià)所得差額，則采取上繳財(cái)政、再通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定方式的考核之后予以返還處理。浙江式的議價(jià)收益處置避免了形式上的“以藥補(bǔ)醫(yī)”，同時(shí)將這筆收益轉(zhuǎn)變“身份”變?yōu)樨?cái)政對(duì)辦醫(yī)事業(yè)的直接投入，似乎在道義上取得了成功。
同期，上海則在部分試點(diǎn)區(qū)縣和醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)內(nèi)實(shí)施藥品GPO采購(gòu)，要求參與GPO采購(gòu)項(xiàng)目的藥品生產(chǎn)企業(yè)在報(bào)價(jià)時(shí)主動(dòng)承擔(dān)“物流分?jǐn)偙壤?，并將“分?jǐn)偙壤笨己撕蠓颠€醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為鼓勵(lì)其參與藥品采購(gòu)改革的激勵(lì)因素。上海的藥品GPO采購(gòu)方式由于使企業(yè)議價(jià)讓利披上了“供應(yīng)鏈優(yōu)化”、“藥品服務(wù)價(jià)值延伸”的技術(shù)外衣而更加師出有名，一時(shí)為全國(guó)各地所關(guān)注并可能陸續(xù)大范圍跟進(jìn)。
可見，不管采取哪種形式，通過“帶量采購(gòu)”名義實(shí)現(xiàn)的省級(jí)藥品集中采購(gòu)入圍價(jià)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶量采購(gòu)實(shí)際成交價(jià)之間的所謂“二次議價(jià)”收益，都被視作了鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與以“降低藥品虛高價(jià)格、破除以藥養(yǎng)醫(yī)”為目標(biāo)的公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)方式改革的激勵(lì)因素。
然而，不論哪種形式去處理這部分“議價(jià)收益”，都未能改變其深層次仍然是變相的“以藥補(bǔ)醫(yī)”本質(zhì)，這正是本輪深化醫(yī)改采取將完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)方式作為“騰籠換鳥式”改革切入點(diǎn)所面臨的最大的理論困境。
同時(shí)，公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)在地市帶量采購(gòu)層面能夠比省級(jí)入圍實(shí)現(xiàn)更大幅度的降價(jià)，一方面是不是表明，我們現(xiàn)行省級(jí)藥品集中采購(gòu)方案里的質(zhì)量技術(shù)與價(jià)格入圍仍存在降價(jià)效力不突出的機(jī)制性疑問？另一方面，是不是表明由醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體去執(zhí)行帶量采購(gòu)，能更有效率地去發(fā)現(xiàn)藥品的真實(shí)價(jià)格？
▲4月17日在上海舉辦的“居危謀變?nèi)河?huì)”上陳昊做GPO主題演講
改革有“窗口期”，不動(dòng)則已，一動(dòng)全動(dòng)
改革的本質(zhì)是利益重新調(diào)整和合理地再次分配，任何改革都無法顧全所有的利益方而只能去追求社會(huì)總體價(jià)值的最大化?；谶@樣的認(rèn)識(shí)，完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)方式的改革既然承擔(dān)起了切入深化綜合醫(yī)改的歷史性責(zé)任，如何在追求程序正義的前提下以爭(zhēng)議最小的方式去實(shí)現(xiàn)“四個(gè)有利于”的改革目標(biāo)，應(yīng)該是政策設(shè)計(jì)者應(yīng)優(yōu)先考慮的問題。
藥品和藥品質(zhì)量的特殊性使得藥品行業(yè)具備相當(dāng)程度上無法壓縮的剛性成本，這也決定了必然有一個(gè)保障藥品質(zhì)量和服務(wù)所必需的藥品價(jià)格平衡點(diǎn)，藥品價(jià)格不可能無限壓縮。
換言之，降低藥品價(jià)格虛高、取得騰籠換鳥的改革空間，既有空間大小制約改革力度的問題，也有如何抓住有限的降價(jià)次數(shù)和降價(jià)幅度所帶來的及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、推進(jìn)綜合醫(yī)改前行這一寶貴的改革“窗口期”的問題。
這也是為何多數(shù)省份在面對(duì)有關(guān)部委要求各省自2015年11月必須全面啟動(dòng)省級(jí)公立醫(yī)院藥品采購(gòu)，但迄今實(shí)際進(jìn)度依然非常緩慢的重要原因。面對(duì)整體設(shè)計(jì)、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的深化醫(yī)改，必須謹(jǐn)慎行事、各項(xiàng)措施全面聯(lián)動(dòng)，改革不動(dòng)則已、一動(dòng)全動(dòng)。否則，錯(cuò)失寶貴的全面調(diào)整的”窗口期“，會(huì)為后續(xù)改革的推進(jìn)帶來極大的難度和高昂的社會(huì)成本、時(shí)間成本。
對(duì)于各省如何繼續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)制度的完善、為深化醫(yī)改探索出一條更符合社會(huì)總體利益提升的道路，我們?nèi)孕枰鞒隼碚撋系脑僭O(shè)計(jì)并審慎地進(jìn)行推進(jìn)實(shí)踐，各方也難免繼續(xù)承受改革轉(zhuǎn)型期所帶來的沖擊與陣痛。
信息來源：醫(yī)藥云端信息
