必看！醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)和二次議價(jià)的又一案例：紹興
日期：2014/12/4
導(dǎo)讀：
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紹興從零差率→二次議價(jià)→醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)，漸進(jìn)式改革；
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醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)=省級(jí)中標(biāo)價(jià)；
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非醫(yī)保品種也做了類似醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)的規(guī)定；
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合理控制各類藥品的使用比例（基藥、低價(jià)藥，抗生素、營養(yǎng)藥等輔助用藥）
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紹興是一個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)城市，從試點(diǎn)到全局，這是改革的思路，值得醫(yī)藥界學(xué)習(xí)探討。
價(jià)格放開的政策還沒從中央層面落地，醫(yī)改試點(diǎn)城市浙江省紹興市就摁耐不住自己的醫(yī)改熱情，推出了《紹興市創(chuàng)新公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品集中采購與定價(jià)機(jī)制試點(diǎn)工作方案（征求意見稿）》。擬將從二次議價(jià)出發(fā)，結(jié)合醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)，以及藥品使用政策等組合拳來達(dá)到降低藥價(jià)的目的。
盡管這只是一個(gè)地級(jí)市，并且還只是一個(gè)征求意見稿，但從方案流露出來的，依然還是“逢價(jià)必低”的思路，通過在省級(jí)中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上實(shí)施二次議價(jià)形成事實(shí)上的采購價(jià)，并引入了省中標(biāo)價(jià)作為醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)成為實(shí)際銷售價(jià)，就低不就高。
對(duì)于醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)，紹興的做法是，由省人力社保廳會(huì)同省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳和省物價(jià)局等部門制定，試點(diǎn)階段試點(diǎn)單位以省中標(biāo)價(jià)格作為醫(yī)保藥品支付價(jià)格。試點(diǎn)單位藥品實(shí)際采購價(jià)格低于醫(yī)保支付價(jià)格的，試點(diǎn)單位按醫(yī)保支付價(jià)格銷售后獲得的差價(jià)收入，全額上繳同級(jí)財(cái)政，由同級(jí)財(cái)政統(tǒng)籌用于試點(diǎn)單位的運(yùn)行補(bǔ)償。對(duì)非醫(yī)保目錄的藥品，對(duì)照醫(yī)保藥品支付價(jià)格制定方式確定試點(diǎn)單位的銷售價(jià)格，其差價(jià)收入實(shí)行相同的管理辦法。
醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)如何確定，是關(guān)鍵難題，紹興的做法是在現(xiàn)階段用省級(jí)招標(biāo)產(chǎn)生的中標(biāo)價(jià)作為支付價(jià)格，避重就輕，也是一個(gè)解決辦法。未來各省是否采用這樣的思路？待考。
對(duì)于醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)的調(diào)節(jié)功能，各地的做法不太一樣。一般來說，實(shí)際銷售價(jià)高于支付價(jià)的，由患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，低于部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。由于紹興進(jìn)行二次議價(jià)，理論上的采購價(jià)已經(jīng)低于醫(yī)保支付價(jià)（省中標(biāo)價(jià)），因此不會(huì)出現(xiàn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者承擔(dān)的情況。但采購價(jià)低于支付價(jià)格的差額，要上繳財(cái)政，之后再由財(cái)政進(jìn)行補(bǔ)償分配。財(cái)政部門介入了整個(gè)支付環(huán)節(jié)，帶有三明醫(yī)改的影子。
出乎意料的是，紹興不僅對(duì)醫(yī)保品種進(jìn)行了價(jià)格管理，對(duì)非醫(yī)保品種的價(jià)格也比照醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)做了類似的規(guī)定。這一做法值得大家關(guān)注。對(duì)于醫(yī)保品種實(shí)施醫(yī)保控費(fèi)，這已經(jīng)是大勢所趨，國家將采用各種辦法進(jìn)行價(jià)格打壓。但非醫(yī)保品種，按理是屬于市場調(diào)節(jié)，企業(yè)自主定價(jià)，政府不過多干涉，但這一慣例在紹興發(fā)生了例外。對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)控和管制是全方位的，醫(yī)保非醫(yī)保品種概莫能外。
從近年全國招標(biāo)以及基藥增補(bǔ)情況來看，各地都在積極探索符合自己省情市情的操作思路。紹興作為浙江省第一批實(shí)施零差率銷售藥品的城市，又是今年國家衛(wèi)計(jì)委公布的第二批醫(yī)改試點(diǎn)城市，選擇二次議價(jià)及引入醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)的方式，其實(shí)還是沒有脫離以藥價(jià)改革作為醫(yī)改核心的思維方式。從零差價(jià)到二次議價(jià)，再到醫(yī)保支付指導(dǎo)價(jià)，“環(huán)環(huán)相扣、價(jià)價(jià)相逼”，目的還是為了壓低藥品價(jià)格。
附
紹興市創(chuàng)新公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 藥品集中采購與定價(jià)機(jī)制試點(diǎn)工作方案
（征求意見稿）
為落實(shí)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革要求，創(chuàng)新藥品集中采購與定價(jià)機(jī)制，有效降低群眾藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)[2014]24號(hào)）、國家衛(wèi)生計(jì)生委等5部門《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)[2014]12號(hào)）和2014年國家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部在福建三明市召開的城市公立醫(yī)院深化改革座談會(huì)，以及省創(chuàng)新藥品集中采購與定價(jià)機(jī)制試點(diǎn)工作會(huì)議精神，制定本試點(diǎn)工作方案。
一、工作目標(biāo)
在堅(jiān)持以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購制度基礎(chǔ)上，試行以“招采合一、量價(jià)掛鉤、成交確認(rèn)”為主要內(nèi)容的藥品采購方式改革，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品集中采購中的參與度，同時(shí)探索藥品價(jià)格制定的路徑和方法，研究建立藥品集中采購與醫(yī)保定價(jià)協(xié)同機(jī)制，為下一步全面創(chuàng)新藥品集中采購與定價(jià)機(jī)制，推動(dòng)藥品采購價(jià)格總體水平趨于均衡合理奠定基礎(chǔ)，逐步達(dá)到壓縮藥價(jià)虛高水分的改革目標(biāo)。
二、試點(diǎn)范圍
試點(diǎn)范圍為紹興市轄區(qū)內(nèi)各級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（以下簡稱試點(diǎn)單位）。
三、試點(diǎn)時(shí)間
2015年1月1日至2015年6月30日。
四、組織形式
市藥品集中采購監(jiān)督管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全市創(chuàng)新藥品集中采購與定價(jià)機(jī)制試點(diǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督和協(xié)調(diào)。市級(jí)不再設(shè)立藥品集中招標(biāo)機(jī)構(gòu)進(jìn)行價(jià)格談判。各區(qū)、縣（市）應(yīng)成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)試點(diǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督和協(xié)調(diào)。
縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)自行組織進(jìn)行價(jià)格談判；鼓勵(lì)試點(diǎn)單位采用按區(qū)域抱團(tuán)或組成采購聯(lián)合體等形式進(jìn)行價(jià)格談判，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以區(qū)、縣（市）為單位進(jìn)行價(jià)格談判，也可根據(jù)實(shí)際情況，實(shí)行聯(lián)合與自行組織相結(jié)合的方式進(jìn)行價(jià)格談判。
市直基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取聯(lián)合與自主價(jià)格談判相結(jié)合的方式，市直基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購聯(lián)合體辦公室具體負(fù)責(zé)市直基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抱團(tuán)采購價(jià)格談判工作，聯(lián)合體辦公室設(shè)在紹興市越城區(qū)馬山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，負(fù)責(zé)處理日常事務(wù)。
五、試點(diǎn)內(nèi)容
（一）堅(jiān)持以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購制度。省藥械采購平臺(tái)是全省各級(jí)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)唯一的藥械采購平臺(tái)。試點(diǎn)單位所使用的藥品，必須通過省藥械采購平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)上采購。嚴(yán)禁網(wǎng)下采購。
（二）進(jìn)行價(jià)格談判。試點(diǎn)單位在確保藥品質(zhì)量的前提下，以省藥械采購平臺(tái)藥品集中采購中標(biāo)價(jià)格（以下簡稱“省中標(biāo)價(jià)格”）為基準(zhǔn)，與藥品供應(yīng)商通過“量價(jià)掛鉤、成交確認(rèn)”方式進(jìn)行價(jià)格談判，最終確定實(shí)際采購藥品的品種、數(shù)量和價(jià)格。試點(diǎn)單位實(shí)際采購藥品的相關(guān)信息必須在省藥械采購平臺(tái)上如實(shí)反映。嚴(yán)禁委托第三方進(jìn)行價(jià)格談判。
（三）按醫(yī)保支付價(jià)進(jìn)行銷售。醫(yī)保藥品支付價(jià)格由省人力社保廳會(huì)同省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳和省物價(jià)局等部門制定，試點(diǎn)階段試點(diǎn)單位以省中標(biāo)價(jià)格作為醫(yī)保藥品支付價(jià)格。試點(diǎn)單位藥品實(shí)際采購價(jià)格低于醫(yī)保支付價(jià)格的，試點(diǎn)單位按醫(yī)保支付價(jià)格銷售后獲得的差價(jià)收入，全額上繳同級(jí)財(cái)政，由同級(jí)財(cái)政統(tǒng)籌用于試點(diǎn)單位的運(yùn)行補(bǔ)償。對(duì)非醫(yī)保目錄的藥品，對(duì)照醫(yī)保藥品支付價(jià)格制定方式確定試點(diǎn)單位的銷售價(jià)格，其差價(jià)收入實(shí)行相同的管理辦法。
試點(diǎn)單位應(yīng)及時(shí)關(guān)注省藥械采購平臺(tái)價(jià)格變動(dòng)信息，根據(jù)省藥械采購平臺(tái)價(jià)格變動(dòng)情況及時(shí)調(diào)整本單位的銷售價(jià)格。
（四）合理控制藥品使用。試點(diǎn)單位國家基本藥物和省常用藥品使用必須達(dá)到省規(guī)定比例，并嚴(yán)格控制抗生素、營養(yǎng)類藥品和輔助藥品的使用。試點(diǎn)單位藥品占比不得高于按同口徑計(jì)算的試點(diǎn)之前的比例，每門診或住院總費(fèi)用及藥品費(fèi)用不得超過我市相關(guān)規(guī)定。對(duì)未達(dá)到上述控制指標(biāo)的試點(diǎn)單位，財(cái)政部門扣除相應(yīng)比例的運(yùn)行補(bǔ)償資金。
（五）按時(shí)支付藥款。試點(diǎn)單位必須嚴(yán)格按照國家規(guī)定期限支付藥品采購款。其中基本藥物自收到藥品簽收單之日起不超過30日，其余全品種藥物自收到藥品簽收單之日不超過60日。藥品款按時(shí)支付存在困難的地區(qū)，財(cái)政、人力社保部門應(yīng)設(shè)立藥品采購周轉(zhuǎn)金或建立醫(yī)?；痤A(yù)付制，保障藥品采購款及時(shí)足額支付。
（六）統(tǒng)籌運(yùn)行補(bǔ)償。財(cái)政統(tǒng)籌安排試點(diǎn)單位的運(yùn)行補(bǔ)償資金主要用于探索建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度、提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇和增加公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展支出， 結(jié)合試點(diǎn)工作實(shí)施情況，按照優(yōu)績優(yōu)酬的原則完善績效工資制度。試點(diǎn)單位對(duì)財(cái)政運(yùn)行補(bǔ)償資金實(shí)行專項(xiàng)核算和管理。
建立運(yùn)行補(bǔ)償金發(fā)放考核機(jī)制?？己酥笜?biāo)包括基本藥物使用比例、每門診或住院總費(fèi)用及藥品費(fèi)用、門（急）診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、藥品占比、抗菌藥物占比。具體考核辦法由市衛(wèi)生局、市財(cái)政局另行制定。各試點(diǎn)單位也要建立相應(yīng)的考核機(jī)制，職工薪酬不得與藥品使用量進(jìn)行掛鉤。
五、工作步驟
（一）研究工作思路，聽取意見。召開相關(guān)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供應(yīng)商座談會(huì)，聽取對(duì)藥品采購方式改革的意見和建議，根據(jù)省試點(diǎn)工作的要求，研究本市的工作方案， 部署試點(diǎn)單位開展試點(diǎn)前期準(zhǔn)備工作。（2014年12月10日前）
（二）確定實(shí)施方案，上報(bào)備案。按照全省試點(diǎn)工作會(huì)議精神制定具體工作方案，經(jīng)市政府同意后上報(bào)省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳、省人力社保廳備案。（2014年12月20日前）
（三）開展價(jià)格談判，試點(diǎn)啟動(dòng)。試點(diǎn)單位制定具體實(shí)施方案并報(bào)主管部門備案后。 開始在省藥械集中采購平臺(tái)進(jìn)行“量價(jià)掛鉤、成交確認(rèn)”的價(jià)格談判，并在規(guī)定日期實(shí)施新的藥品集中采購與定價(jià)機(jī)制改革。（2015年1月1日起）
（四）總結(jié)試點(diǎn)工作，鞏固成果。在試點(diǎn)結(jié)束后，全省全面推開公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品集中采購與定價(jià)機(jī)制改革。省人力社保廳會(huì)同有關(guān)部門聯(lián)合發(fā)布醫(yī)保目錄藥品支付價(jià)格、非醫(yī)保目錄藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售價(jià)格。我市藥品集中采購與定價(jià)工作進(jìn)入完善和深化階段。（2015年7月1日起）
六、工作要求
（一）提高思想認(rèn)識(shí)。藥品集中采購與定價(jià)機(jī)制改革涉及多方利益調(diào)整，各級(jí)政府、部門和單位要切實(shí)提高認(rèn)識(shí)，堅(jiān)定信心，努力克服各種困難和阻力，積極推進(jìn)試點(diǎn)工作。同時(shí)在制定具體實(shí)施方案時(shí)要做好社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，最大限度地防止和減少不穩(wěn)定因素。做好輿情監(jiān)控和輿論引導(dǎo)工作，制定應(yīng)對(duì)預(yù)案。
（二）精心組織試點(diǎn)。各區(qū)、縣（市）政府和市級(jí)相關(guān)部門要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和組織工作，要組織精干人員參與試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格談判的關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作，及時(shí)掌握情況、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。
試點(diǎn)單位應(yīng)建立健全組織機(jī)構(gòu)， 完善藥品采購使用管理制度，加強(qiáng)內(nèi)部協(xié)調(diào)，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，盡快適應(yīng)新的藥品采購方式與定價(jià)機(jī)制；要摸清本單位用藥結(jié)構(gòu)、庫存情況、目錄范圍、實(shí)際使用情況，確定可納入價(jià)格談判范圍的藥品。
試點(diǎn)單位應(yīng)根據(jù)試點(diǎn)工作要求，結(jié)合本單位實(shí)際制定實(shí)施方案。實(shí)施方案應(yīng)包括組織框架、工作安排、 談判規(guī)則、采購流程、意外處理、 監(jiān)督管理等內(nèi)容。
（三）防范廉政風(fēng)險(xiǎn)。試點(diǎn)單位要高度重視藥品價(jià)格談判和采購過程中存在的廉政風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)廉政教育工作，建立采購權(quán)力制衡機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)事項(xiàng)、重點(diǎn)崗位的監(jiān)督。 建立健全監(jiān)督機(jī)制，紀(jì)檢監(jiān)察人員應(yīng)全程參與和監(jiān)督。價(jià)格談判應(yīng)事先評(píng)估和制定合理的降價(jià)目標(biāo)。試點(diǎn)單位必須在省藥械采購平臺(tái)如實(shí)申報(bào)藥品采購價(jià)格。嚴(yán)禁試點(diǎn)單位通過接受捐贈(zèng)、贊助等途徑變相向藥品供應(yīng)商收取費(fèi)用，虛報(bào)網(wǎng)上藥品實(shí)際采購價(jià)格。
（四）加強(qiáng)監(jiān)督管理。各地紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、藥械集中管理部門和醫(yī)保支付機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行網(wǎng)上集中采購情況、供貨商的藥品供應(yīng)情況進(jìn)行監(jiān)管。對(duì)嚴(yán)重違反規(guī)定的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保支付資格。對(duì)違反規(guī)定的相關(guān)工作人員，要嚴(yán)肅處理并追究責(zé)任。構(gòu)成違法犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。
信息來源：醫(yī)藥云端信息
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