基層醫(yī)療服務(wù)多元化的上海長寧試驗
日期：2016/3/11
導(dǎo)語：正在召開的兩會再次熱議“分級診療”，做到這一點離不開基層醫(yī)療的強大。上海市長寧區(qū)作為基層醫(yī)療機構(gòu)的改革試點，歷經(jīng)10年探索基層醫(yī)療服務(wù)的多元化之路。
毋庸諱言，基層醫(yī)療服務(wù)的缺失和缺位是造成看病難和看病貴的重要原因。如何扭轉(zhuǎn)現(xiàn)有的“倒金字塔”醫(yī)療服務(wù)體系，對國家正在力推的分級診療意義重大。
3月5日，由中歐衛(wèi)生管理與政策中心主辦的第15期衛(wèi)生政策上海圓桌會議聚焦基層醫(yī)療，一直作為國家試點的上海市長寧區(qū)分享了他們發(fā)展基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的經(jīng)驗：怎樣引入基本醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)方式的市場化機制？一旦引入市場機制，為保證公益性，政府應(yīng)該做什么？
以下是長寧區(qū)衛(wèi)計委副主任江萍的發(fā)言整理。
區(qū)別兩種公益性
2015年上海下發(fā)了一個關(guān)于基層醫(yī)療改革的文件，也就是大家熟悉的“1+8”的文件，意在建設(shè)社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的“五個平臺”內(nèi)涵。
一是履行履行政府基本公共衛(wèi)生職能的公共平臺，這個是從提供方式提出的。第二，執(zhí)業(yè)平臺，這個是從生產(chǎn)方式提出的。第三，居民獲得基層衛(wèi)生服務(wù)平臺，就是消費者在這個平臺上，怎么來享受我們公共的服務(wù)。第四，這個平臺是開放的平臺，可以通過市場機制引入社會資源，一起來參與我們這個公共服務(wù)的提供。第五是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持平臺。所以我覺得從市政府的文件當(dāng)中，已經(jīng)提出一個非常好的信號，就是把基層機構(gòu)打造成一個多元平臺。
講到基層醫(yī)療一定要談公益性的問題。一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的性質(zhì)是公益性的，政府舉辦也好，非政府舉辦也好，機構(gòu)的性質(zhì)是一種組織公益性，是相關(guān)制度安排決定的。另一方面，服務(wù)性質(zhì)跟機構(gòu)性質(zhì)是不一樣的，衛(wèi)生服務(wù)的公益性是產(chǎn)品公益性，是由其本身的公益性性質(zhì)決定的，所以我覺得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)的公益性，跟機構(gòu)公益性，是不同兩個概念。
我們可以這樣理解，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的公益性，取決于它的提供方式而不是生產(chǎn)方式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是公共服務(wù)產(chǎn)品的生產(chǎn)者，而不是提供者。所以公共服務(wù)產(chǎn)品的生產(chǎn)者，既可以是非營利性機構(gòu)，也可以是一個營利性機構(gòu)；而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)既可以提供公共產(chǎn)品，也可以提供私人產(chǎn)品。
這個概念理清楚以后才能討論多元化的含義。
引入市場機制
長寧衛(wèi)生服務(wù)改革經(jīng)歷了十年，一直是試驗田，是在國務(wù)院醫(yī)改部署之下的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式與服務(wù)模式改革10個試點區(qū)之一。
上?；鶎有l(wèi)生的基礎(chǔ)就是所有的近300家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，是政府舉辦的。我覺得這是一個有利因素，從外圍來說也可能是不利因素，大家可以一起探討純政府舉辦、還是混合所有制、還是民營機構(gòu)舉辦的利弊。
長寧區(qū)轄9個街道一個鎮(zhèn)，十年改革我們做的就是怎么打造剛剛講的五個平臺，這個平臺怎么運作，怎么在這個平臺上提供公共的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
首先，我們探索的是產(chǎn)品，就是公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品，基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生。所以我們先要界定什么是公共服務(wù)的邊界，要確定基本服務(wù)的項目。基本公共衛(wèi)生項目加上基本醫(yī)療服務(wù)，我們有五大類224個項目，并且明確了標(biāo)化工作量。
第二，建立基于基本服務(wù)項目的一個政府購買機制，也就是財政補償機制。
第三，進一步理清社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)模式，我們目前是打造家庭醫(yī)生工作室，建立以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)運行的框架。
我們現(xiàn)在在體制內(nèi)的家庭醫(yī)生工作室有它的一個團隊，團隊當(dāng)中有全科醫(yī)生、有多位醫(yī)生，有家庭醫(yī)生助手。今年下一步要試點讓市場上的團隊來加入我們這個平臺提供服務(wù)。
第四，在長寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域當(dāng)中引入市場化的機制，我們有一些案例。
從技術(shù)支撐來說，我們有信息平臺、技術(shù)診斷支持平臺，還有后勤服務(wù)平臺。我們看一下具體的案例，長寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)平臺上，我們目前已經(jīng)在做技術(shù)支撐市場化，尤其是在診斷領(lǐng)域當(dāng)中，2007年就把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的臨床檢驗外包給第三方檢驗中心合作。我們現(xiàn)在在做的是遠(yuǎn)程診斷中心，B超，心電圖等等，這一塊大家都在做，也是非常成熟。后勤這一塊早在2001年已經(jīng)外包，把這些人員編制節(jié)省下來，留給醫(yī)生護士。
基本藥物制度的推進過程當(dāng)中，我們做了醫(yī)藥分開的市場機制。去年我們把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的處方外配，跟藥房跟醫(yī)藥公司進行合作。我們老百姓可以拿著醫(yī)生開的處方，直接到隔壁藥房取藥。
另外我們通過行政助手，幫助家庭醫(yī)生處理醫(yī)療行為以外的一些行政事務(wù)，減輕他的工作負(fù)擔(dān)，提高效率。
同時我們探索全科醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。搭建另外一個平臺，除了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以外，他可以到其他醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)，拿第二份薪酬。這樣的話，對全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展來說，也是一個很好的舉措，這也是國家要求我們推的全科醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。
問題與挑戰(zhàn)
我們的工作才剛剛起步，基層醫(yī)療衛(wèi)生改革試點的目的是推動整個上海、乃至全國醫(yī)療改革。今年上海市納入到國家醫(yī)改審計醫(yī)改，我們?nèi)蝿?wù)也是很繁重。上海地醫(yī)改今年更多地推基層社區(qū)綜合改革，將帶來很多挑戰(zhàn)。
一是政府怎么加強監(jiān)管。其實對于老百姓來說，他只要享受公平可及的公共服務(wù)，誰來舉辦沒有關(guān)系。對政府來說，只要滿足老百姓基層醫(yī)療服務(wù)，購買誰的都一樣。所以我覺得最主要的是政府怎么樣履行監(jiān)管職能，它的挑戰(zhàn)壓力是非常大的。
二是法律法規(guī)制度上的配套完善，包括我們現(xiàn)在的財政投入，與補償機制，以及我們相配套的一些可行的實施途徑。
我們對基層醫(yī)療衛(wèi)生寄予很高愿景，希望吸引方方面面——包括社會組織、包括市場——參與基層醫(yī)療衛(wèi)生改革，參與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供，來滿足多層次的需求，構(gòu)建以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的合理診療秩序，最終通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革實現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)。
信息來源：上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會
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