【2333億】公立醫(yī)院債臺高筑 殃及藥企
日期：2016/1/26
拿著財政補貼，掌握充足醫(yī)患資源，還享受稅收優(yōu)惠，公立醫(yī)院的日子也不好過？
文│張曙霞
BY 財經(jīng)國家周刊
2015年12月底，在全國人大常委會審議《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作進展情況的報告》時，全國人大代表高廣生介紹，截至2014年底，全國8677所政府辦的公立醫(yī)院長期負債合計2333億元。
此數(shù)據(jù)引發(fā)輿論一時熱議。多位接受《財經(jīng)國家周刊》記者采訪的業(yè)內(nèi)人士認為，單從2333億長期負債額看，攤到每家醫(yī)院不到3000萬元，但平均每家醫(yī)院年收入也就2億多，結(jié)余中的相當(dāng)部分要用來還債。
“這會導(dǎo)致學(xué)科建設(shè)、醫(yī)務(wù)人員、設(shè)備方面的投入比較緊張，醫(yī)院的創(chuàng)收動機也就變得強烈?！睆?fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長高解春說。這就與醫(yī)改破除公立醫(yī)院逐利機制的目標(biāo)存在沖突。
此外，“2333億”只是長期債務(wù)，政府辦公立醫(yī)院負債總額要遠遠高于這一數(shù)字。《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2015》顯示，2014年政府辦公立醫(yī)院負債總額達1.27萬億元，資產(chǎn)負債率為45.9%。相比2009年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，債務(wù)總額5年間增加了兩倍多，資產(chǎn)負債率則增加了近16%。
與負債形成鮮明對比的是，新一輪醫(yī)改以來，各級政府醫(yī)療衛(wèi)生投入不斷增加，2009~2014年財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出4萬億元，其中中央財政支出累計1.2萬億元。同期，全國衛(wèi)生總費用翻了一番。
這樣看來，公立醫(yī)院連年攀升的債務(wù)似乎難以理解。
對此，不少專家將其歸咎為很多醫(yī)院無序盲目擴張，效率低下，成本難控，不少醫(yī)院人士則認為是政府并未完全承擔(dān)起辦醫(yī)責(zé)任、直接投入不足。
醫(yī)院債務(wù)壓力還直接傳導(dǎo)到醫(yī)藥企業(yè)。業(yè)內(nèi)人士介紹，很多公立醫(yī)院通過延遲支付藥品款項、變相二次議價等方式將債務(wù)負擔(dān)暫時性轉(zhuǎn)嫁給藥企，不斷擠壓企業(yè)利潤空間，影響藥品行業(yè)健康發(fā)展。
“如果債務(wù)問題不解決，公立醫(yī)院改革的諸多事項會被長期拖延。”北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負責(zé)人史立臣說，以藥養(yǎng)醫(yī)問題的破解、分級診療的實施、合理醫(yī)療服務(wù)價格體系的形成以及公立醫(yī)院股份制改造，都離不開現(xiàn)有債務(wù)的化解。
如何化解？綜合受訪官員和專家意見：一是政府可通過購買第三方服務(wù)等方式幫助醫(yī)院解決歷史性負債帶來的經(jīng)濟負擔(dān)；二是推進醫(yī)院的支出側(cè)改革，加強成本核算和控制；三是落實政府辦醫(yī)責(zé)任的同時，支持社會資本采取合作、兼并、收購等多種形式，參與部分公立醫(yī)院改制重組。
根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2015》，截至2014年年底，我國共有政府辦公立醫(yī)院9668家，占全國醫(yī)院總數(shù)約37.4%。但是，其床位數(shù)占比高達75.3%，診療人次和入院人次占比均超過80%?？梢哉f，政府辦公立醫(yī)院是我國醫(yī)療體系絕對主力軍。
“在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，為了擴大服務(wù)、增加收入，醫(yī)院熱衷于建大樓、擴病床、買設(shè)備，而財政投入不足，對外舉債就成了醫(yī)院籌資的重要渠道之一?！敝袊鐣茖W(xué)院人口與勞動經(jīng)濟研究所副研究員陳秋霖說。
《財經(jīng)國家周刊》記者查閱近10年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒發(fā)現(xiàn)，2005~2014年，政府辦公立醫(yī)院數(shù)量有所減少（從9880家減到9668家），但床位數(shù)卻翻了一番，平均每家醫(yī)院的床位數(shù)從188張增加到386張。2005年規(guī)模超過800張床位的大型醫(yī)院總數(shù)為284家，到2014年，這一數(shù)字激增至1369家。
從設(shè)備看，10年時間內(nèi)，全國醫(yī)院萬元以上、百萬元以上設(shè)備分別增加了2倍和3.6倍。
從基建規(guī)?？?，2005年政府辦醫(yī)院房屋建筑面積為1.9億平方米，2014年增加至2.8億平方米。
不論是床位數(shù)、設(shè)備購置還是基建規(guī)模，都在大幅增加，這些都需要巨額投入。
多位受訪公立醫(yī)院院長反映，雖是政府辦，但財政投入?yún)s不到位。這種情況下，除了醫(yī)院自身的結(jié)余，通過向銀行等金融機構(gòu)負債融資就成為了醫(yī)院迅速擴大規(guī)模、提升服務(wù)水平的重要選擇。
“以前，醫(yī)院不愁還債，因為醫(yī)院變得更大更好，患者自然會涌過來，創(chuàng)收能力很強?！币晃徊辉竿嘎缎彰牡胤叫l(wèi)計委人士表示，但隨著醫(yī)改的推進，藥品加成逐步取消，醫(yī)務(wù)人員工資上漲，如果財政補償和醫(yī)療服務(wù)價格改革跟不上，未來還債的壓力會進一步增大。
山東省即墨市人民醫(yī)院院長呂杰介紹，包括長期債務(wù)和應(yīng)付賬款等，他所在醫(yī)院資產(chǎn)負債率達60%。而2015年青島市醫(yī)務(wù)人員大幅度漲工資，醫(yī)院增加成本達2500萬元，實行藥品零加成又讓收入減少2500萬元，這樣一來相當(dāng)于醫(yī)院收入比2014年少了5000萬元?！?014年基本收支相抵，2015年醫(yī)院缺口約5000萬。設(shè)備又面臨更新?lián)Q代，最年輕的B超機還是2009年采購的?！眳谓苷f。
“醫(yī)院自2008年開始翻新擴建，其中一棟樓政府撥款1億元，找銀行貸了9.5億元。目前正在還債。”安徽省立醫(yī)院院長許戈良也告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，隨著安徽省實行藥品零差價、帶量采購、限時限號和價格調(diào)整四項醫(yī)改舉措，2015年該醫(yī)院收入增幅減半。
一直以來，賣藥賺錢是醫(yī)院的主要創(chuàng)收點，2014年全國公立醫(yī)院藥占比約為38%。2015年5月，國辦下發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，要求實行藥品“零差率”政策，力爭到2017年試點醫(yī)院藥占比總體降到30%左右。這意味著，醫(yī)院將失去一大塊經(jīng)濟來源。
不少業(yè)內(nèi)人士表示，醫(yī)院為降低藥占比，除了減少藥品收入，可能會選擇做大分母，即提高醫(yī)療服務(wù)價格或增加檢查。
以醫(yī)改試點省份安徽為例，許戈良告訴記者，知名專家號由20元漲至50元，三、四類手術(shù)價格提高50%，這補償了大醫(yī)院部分損失。但對于小醫(yī)院和?？漆t(yī)院來說，一是專家缺乏，二是做不了多少大手術(shù)，這一政策對其因執(zhí)行藥品零加成造成的缺口，補償效果并不明顯，不少醫(yī)院2015年都出現(xiàn)了虧損。
此外，上述地方衛(wèi)計委人士稱，“醫(yī)保付費總額控制”制度年初劃定醫(yī)院的醫(yī)保額度，但這可能與實際情況存在偏差，如果超出不補，也會形成債務(wù)。
呂杰說，2015年他所在醫(yī)院超了年初規(guī)定的醫(yī)保盤子共800多萬元，“過段時間跟醫(yī)保部門結(jié)賬，能不能補、補多少都是未知數(shù)?！?/span>
前述地方衛(wèi)計委人士還表示，受人口結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟水平差異的影響，各地醫(yī)保基金收支情況不一，短期內(nèi)大范圍調(diào)整服務(wù)價格并非易事。此外，隨著藥改推進，醫(yī)院結(jié)余將不斷減少甚至出現(xiàn)虧損，還債壓力會進一步加大。借新還舊、債務(wù)逾期現(xiàn)象也會越來越突出。
“我們不能和銀行違約，但對藥企來說，醫(yī)院的話語權(quán)很強。”呂杰表示，在償債壓力下，不少醫(yī)院都選擇拖欠藥企貨款。以他所在的醫(yī)院為例，前幾年院區(qū)擴建貸款約1億元，到目前還了7000萬，但其實醫(yī)院債務(wù)并未減少，因為還銀行的錢本來是對藥品器械企業(yè)的應(yīng)付款，“這是一種不合理的轉(zhuǎn)嫁?！?/span>
根據(jù)公開報道，A股19家醫(yī)藥商業(yè)公司2015年上半年的應(yīng)收賬款總額為723.5億元，平均每家38億元。其中，應(yīng)收賬款占營業(yè)收入比例超過50%的有6家，嘉事堂、瑞康醫(yī)藥甚至高于80%。
商務(wù)部發(fā)布的《2014年藥品流通行業(yè)運行統(tǒng)計分析報告》顯示，2014年179家藥品批發(fā)企業(yè)對醫(yī)療機構(gòu)平均應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)天數(shù)為122天，“制約了藥品流通企業(yè)流通及運營效率的提高”。
2015年2月，國辦出臺《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》，明確要求，醫(yī)院從交貨驗收合格到付款不得超過30天。
“如果沒有財政和醫(yī)保部門的支持，沒有明確的違規(guī)懲罰機制，這一舉措難以落到實處?！倍嗉宜幤筘撠?zé)人對記者表示。
“南京算經(jīng)濟比較好的市，醫(yī)院回款一般都要超過半年，其他經(jīng)濟較差的地區(qū)，回款周期可想而知?！苯K某藥企人士表示。
湖南正清制藥集團董事長吳飛馳寄希望于政府部門放出“大招”，例如財政支持設(shè)立藥品采購周轉(zhuǎn)金，或醫(yī)保部門將資金按藥品費用支出比例提前預(yù)付給醫(yī)院，或由銀行提供相應(yīng)藥品周轉(zhuǎn)金服務(wù)。
據(jù)浙江省衛(wèi)計委藥政處信息，浙江省已于2015年12月初完成省藥品集中采購結(jié)算賬戶開戶銀行的招標(biāo)工作，利用市場機制，確保實現(xiàn)藥品貨款30天結(jié)算。
上述藥企人士分析，醫(yī)院負債對藥企的影響還不僅是拖欠貨款。以藥品零加成為例，表面上看，醫(yī)院什么價格進藥，就什么價格賣出去，不會虧本。但事實上，藥品進醫(yī)院后的搬運、貯存、發(fā)貨、管理等都需要人力成本，在倉庫和藥房存放需要電費，特別是需要陰涼庫和冷庫保存的藥品，電費成本頗高。此外，藥品貯存、發(fā)放過程中也會有損耗。醫(yī)院肯定不會當(dāng)“冤大頭”，成本自然攤到藥企身上。
對此，接受《財經(jīng)國家周刊》記者采訪的多家公立醫(yī)院院長均表示，實行藥品零加成后，財政幾乎沒有多投錢，醫(yī)院為了彌補損失，通過帶量采購、約定返利點等形式與企業(yè)進行二次議價。
據(jù)了解，多地的二次議價就是讓企業(yè)在中標(biāo)價基礎(chǔ)上將供貨價下調(diào)至少15%。例如，2015年安徽蚌埠衛(wèi)生局掛出公立醫(yī)療機構(gòu)臨床用藥單品種帶量采購詢價公告，要求單品種讓利幅度不得低于25%，即與省中標(biāo)價相比至少下降25%。
公立醫(yī)院沉重的負債，一方面導(dǎo)致藥企大量資金被長期拖欠，累及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展；另一方面，也讓公立醫(yī)院自身短期內(nèi)難以真正脫離以藥養(yǎng)醫(yī)慣性，逐利機制破除也面臨障礙，影響“十三五”醫(yī)改成效。
雖然2009~2014年財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出約4萬億元，其中中央財政支出累計1.2萬億元，但直接投入醫(yī)院的部分并不多。衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2014年公立醫(yī)院財政補助占政府衛(wèi)生支出為13.7%，財政投入占公立醫(yī)院總收入比值僅為7.7%。
2009年新一輪醫(yī)改啟動以來，財政不斷追加醫(yī)療衛(wèi)生投入，但資金天平逐漸從供方向需方傾斜，醫(yī)保支出占政府衛(wèi)生支出比例由2009年的41.6%增加到2014年的46.8%。
諸多分析人士認為，提高財政對醫(yī)保投入的比例，減少對醫(yī)療機構(gòu)的直接補貼，旨在讓資金跟著患者走，從而激勵醫(yī)院提高運營效率，提升服務(wù)質(zhì)量，在競爭中吸引患者。
原衛(wèi)生部部長高強在2015年年底的一次論壇上表示，由于我國近一半的醫(yī)療費用仍然由個人支出，醫(yī)療保險體系尚不完善，完全照搬西方補需方的模式不可行。同時要落實政府辦醫(yī)責(zé)任，加強對供方即醫(yī)院的投入和監(jiān)管，而且有必要出臺法律規(guī)范財政投入責(zé)任和方式。
“公立醫(yī)院負債不能任其惡性循環(huán)?！标惽锪卣J為，恰逢目前正在擴大有效需求，推動供給側(cè)改革，建議政府向醫(yī)院購買服務(wù)，把本應(yīng)負擔(dān)卻缺失的基建、設(shè)備等醫(yī)院發(fā)展建設(shè)投入補上去。
也有不少受訪人士表示，債務(wù)只是表象，關(guān)鍵問題還是要具體弄清楚每家公立醫(yī)院到底是虧本運行還是有利可圖。但在缺乏精確合理的收支結(jié)余核算情況下，只能霧里看花。
青島市財政局提供的材料顯示，縣級公立醫(yī)院財務(wù)制度的建設(shè)和管理一直沒有跟上，財會隊伍力量不足，導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)管理存在漏洞、折舊計提不合規(guī)、會計科目使用不規(guī)范、成本管理不到位。
例如，大量的醫(yī)用材料（包括血管支架、人工關(guān)節(jié)等高值醫(yī)用耗材）的資產(chǎn)管理仍停留在已領(lǐng)代支的原始階段，對于耗材使用過程中的人為和自然損耗幾乎沒有監(jiān)控，存貨資產(chǎn)管理缺位，存在“跑冒滴漏”現(xiàn)象。而且，高值耗材進價虛高、設(shè)備價格虛高、物業(yè)管理費用虛高、冗員過多、行政性支出過高等成本漏洞依然存在。
據(jù)了解，青島市財政局近兩年開始對公立醫(yī)院財務(wù)報表第三方審計、控制行政性支出和醫(yī)療業(yè)務(wù)支出、醫(yī)院財務(wù)會計制度的培訓(xùn)和實施監(jiān)督等，開展公立醫(yī)院支出側(cè)改革。
一些醫(yī)院也開始了“自我革命”。例如，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就專門成立運營管理科，厘清全院成本核算單元，制定了成本編碼規(guī)則和動態(tài)管理制度，并引進臺灣運營專家團隊輔導(dǎo)，招收3位?？平?jīng)理，協(xié)助科主任進行科室經(jīng)濟運行分析、加強成本控制。
“這么龐大的債務(wù)，單靠政府補缺或節(jié)約機制還不夠，要充分發(fā)揮社會資本的力量?！笔妨⒊颊J為，應(yīng)該支持社會資本采取合作、兼并、收購等多種形式，參與部分公立醫(yī)院改制重組，在緩解債務(wù)壓力的同時增強醫(yī)院服務(wù)活力。
信息來源：醫(yī)藥經(jīng)理人
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