觀點(diǎn) | “總額包干”無(wú)法控制藥費(fèi)上漲，轉(zhuǎn)變贏利模式才是“金鑰匙”
日期：2016/1/11
導(dǎo)讀：1月5日，“醫(yī)策”公眾號(hào)轉(zhuǎn)發(fā)文章《全國(guó)人大常委會(huì)議傳出聲音：醫(yī)院藥品零差率、取消藥品流通環(huán)節(jié)是錯(cuò)的！》引起了醫(yī)療衛(wèi)生政策研究者解偉的關(guān)注，對(duì)文中提到的藥品零差率、醫(yī)保支付等問(wèn)題，用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理進(jìn)行了闡述。
文|解偉 醫(yī)療衛(wèi)生政策研究學(xué)者
事件回顧：2015年12月25日，全國(guó)人大常委會(huì)分組審議《國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作進(jìn)展情況的報(bào)告》時(shí)，委員韓曉武提出了“在藥品采購(gòu)中進(jìn)行零差價(jià)試點(diǎn)違背客觀規(guī)律，提企業(yè)直銷、取消醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)也不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律”、委員呂薇則表示“應(yīng)該思考采取什么措施才能真正提高醫(yī)生積極性，否則將來(lái)診療費(fèi)提高了，藥費(fèi)也可能沒有降下來(lái)”、全國(guó)人大代表翁國(guó)星認(rèn)為“醫(yī)保應(yīng)該以改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、提高人民生活質(zhì)量來(lái)考慮，不能單從經(jīng)費(fèi)考慮”等觀點(diǎn)。
這些問(wèn)題其實(shí)是同一枚硬幣的不同側(cè)面，而這枚“硬幣”就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)贏利模式問(wèn)題，合理的贏利模式在行業(yè)內(nèi)得以確立，上述事件中提到的問(wèn)題自然也迎刃而解。
根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)贏利模式可劃分為服務(wù)誘導(dǎo)型、成本控制型兩種。
所謂“服務(wù)誘導(dǎo)型”，就是費(fèi)用上不封頂，收支結(jié)余按比例層層分成，這種模式容易刺激過(guò)度醫(yī)療，卻是當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院普遍采取的模式。所謂“成本控制型”，就是俗稱的“薄利多銷”，向病人承諾費(fèi)用封頂，通過(guò)節(jié)約成本獲得收益，但利“薄”意味著必須努力保持顧客數(shù)量穩(wěn)定，經(jīng)營(yíng)壓力更大，目前國(guó)內(nèi)只有高州市人民醫(yī)院、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院等少數(shù)醫(yī)院曾經(jīng)實(shí)施或仍然堅(jiān)持實(shí)施。
由于醫(yī)患信息不對(duì)稱滿足了服務(wù)誘導(dǎo)的實(shí)現(xiàn)條件，門庭若市的大醫(yī)院無(wú)需放低身段加強(qiáng)成本控制，這正是“高州模式”難以復(fù)制包括高州市人民醫(yī)院自身也未能較好堅(jiān)持的原因。
近年來(lái)學(xué)界大力支持社會(huì)資本辦醫(yī)，其中一種觀點(diǎn)認(rèn)為社會(huì)資本的進(jìn)入可以打破公立醫(yī)院壟斷，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制提升整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的運(yùn)營(yíng)效率和服務(wù)質(zhì)量。但事實(shí)上，競(jìng)爭(zhēng)雖必然導(dǎo)致高效率，但高效率并不等同于正效應(yīng)，我們一度迷信只有公立醫(yī)院才能保證醫(yī)療服務(wù)公益性質(zhì)，如今走入了另一個(gè)誤區(qū)，過(guò)高估計(jì)了競(jìng)爭(zhēng)的正效應(yīng)。我國(guó)乳制品行業(yè)就是活生生的例子，在“三聚氰胺”丑聞引爆的全行業(yè)淪陷中，既有地方小廠商，也有一線品牌巨頭；既有蒙牛這樣的民營(yíng)新貴，也有三鹿、伊利這樣的國(guó)企老字號(hào)。
由此可見競(jìng)爭(zhēng)的激烈程度和經(jīng)營(yíng)主體情況與行業(yè)的正向發(fā)展并不具有純碎的正相關(guān)性，事實(shí)上，盈利模式才是行業(yè)能否正向發(fā)展的關(guān)鍵因素。
說(shuō)回醫(yī)療行業(yè)，一個(gè)顯而易見的事實(shí)是：即使公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療市場(chǎng)，各醫(yī)院之間也存在著以病人規(guī)模、醫(yī)保額度為目標(biāo)的激烈競(jìng)爭(zhēng)，在競(jìng)爭(zhēng)“服務(wù)誘導(dǎo)”能力上，醫(yī)院越來(lái)越追求“高端大氣上檔次”，競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用不合理過(guò)快增長(zhǎng)，稀釋了群眾健康福祉。而且上世紀(jì)90年代以來(lái)醫(yī)療市場(chǎng)其實(shí)已逐步放開，但民營(yíng)醫(yī)院因?yàn)樽陨斫ㄔO(shè)、外部政策環(huán)境等多方面因素，無(wú)法形成與公立醫(yī)院分庭抗?fàn)幹畡?shì)，沒有對(duì)公立醫(yī)院造成主動(dòng)求變的緊迫感，在此過(guò)程中，反而是一些民營(yíng)醫(yī)院被同化，深陷“虛構(gòu)病情”、“過(guò)度醫(yī)療”泥沼，可見競(jìng)爭(zhēng)也并不一定帶來(lái)贏利模式轉(zhuǎn)變，甚至?xí)?qiáng)化對(duì)舊有模式的依賴。
但是在醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中演變出的“以藥補(bǔ)醫(yī)”并不是萬(wàn)惡之源。因?yàn)殚_方用藥兼具技術(shù)和經(jīng)濟(jì)屬性，醫(yī)生的作用就是運(yùn)用專業(yè)知識(shí)尋找平衡點(diǎn)，使患者以較低成本獲得合理健康收益。只是在“服務(wù)誘導(dǎo)型”模式中，利益因素如回扣數(shù)額成為影響醫(yī)生決策的高權(quán)重因子，因此改革目標(biāo)應(yīng)是恢復(fù)醫(yī)生被逐利沖動(dòng)所壓制的技術(shù)理性，而不是簡(jiǎn)單否定處方行為的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，甚至違背市場(chǎng)規(guī)律搞“零差價(jià)”，使醫(yī)院失去重要的補(bǔ)償渠道。
“技術(shù)勞務(wù)價(jià)值”也不能片面理解為提高技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)體現(xiàn)在以較少成本維護(hù)或恢復(fù)同等健康狀態(tài)的能力，通俗講就是“少花錢看好病”，否則就會(huì)出現(xiàn)委員們所擔(dān)心的“診療費(fèi)提高了，藥費(fèi)沒降下來(lái)”情況。打個(gè)比方，使同種疾病達(dá)到同樣的治療效果，藥品、器械、住院費(fèi)等總治療成本為13000元的醫(yī)生顯然比18000元的醫(yī)生技術(shù)水平高，如果醫(yī)保對(duì)該病種統(tǒng)一付費(fèi)15000元，則前一名醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的價(jià)值也明顯高于后者，這才是真正的“以技養(yǎng)醫(yī)”，不能認(rèn)為治療同種疾病三甲醫(yī)院總費(fèi)用高于縣級(jí)醫(yī)院、主任醫(yī)師總收費(fèi)高于主治醫(yī)師就是體現(xiàn)了技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。
現(xiàn)行的“總額包干”醫(yī)保付費(fèi)方式之所以備受詬病，是因?yàn)獒t(yī)保機(jī)構(gòu)同樣在醫(yī)療服務(wù)供方面前處于信息劣勢(shì)，所以醫(yī)保方最簡(jiǎn)單的辦法就是封頂費(fèi)用總額度，將自身從資金風(fēng)險(xiǎn)與監(jiān)管責(zé)任中解脫，但是這導(dǎo)致了患者能否得到及時(shí)救治不完全取決于病情的取藥，而受制于醫(yī)保額度的寬松程度，背離了醫(yī)保制度設(shè)立的初衷。
所以未來(lái)的方向應(yīng)是通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用支付制度改革引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變贏利模式，引入標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑和按DRGS支付，使不同醫(yī)院對(duì)同一疾病的診療方案和總費(fèi)用具備可比性，倒逼醫(yī)院尋求質(zhì)量與成本的最佳組合。對(duì)每個(gè)醫(yī)院的支付總額度則不必封頂，因?yàn)槌杀究刂颇芰?qiáng)的醫(yī)院理應(yīng)獲得更多補(bǔ)償機(jī)會(huì)。在這種模式下，非必需的高價(jià)藥品和高值耗材成為經(jīng)營(yíng)成本，醫(yī)院自然會(huì)主動(dòng)減少使用量，醫(yī)生的處方等技術(shù)行為亦不再圍繞服務(wù)誘導(dǎo)展開，于是正向激勵(lì)的“以技補(bǔ)醫(yī)”得以形成。
信息來(lái)源：醫(yī)策
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