三明醫(yī)改真相調(diào)查｜深度
日期：2016/1/11
導(dǎo)語：三明醫(yī)改到底是什么模樣？三明醫(yī)護(hù)究竟是怎樣的生存狀態(tài)？他們眼中的三明醫(yī)改究竟是什么樣？《醫(yī)學(xué)界》近日走進(jìn)三明，為您揭秘真實(shí)的三明醫(yī)改。
作者：郭驚濤
來源：“醫(yī)學(xué)界”微信號
2015年12月12日晚，央視《新聞聯(lián)播》播報(bào)了一段關(guān)于醫(yī)療改革的新聞，引起醫(yī)療界高度關(guān)注，新聞甚至被醫(yī)療行業(yè)媒體精確地計(jì)時(shí)為5分10秒，占整個(gè)節(jié)目時(shí)長的六分之一。新聞的主角：三明醫(yī)改。
之所以受到醫(yī)療行業(yè)高度關(guān)注，在于嗅覺靈敏的行業(yè)人士嗅到了新聞的背后：三明醫(yī)改模式或?qū)⑼葡蛉珖?/span>
這一推測并非空穴來風(fēng)，據(jù)新聞聯(lián)播透露，1700多名來自全國的行政干部和公立醫(yī)院院長，目前分批正在三明市參加由國務(wù)院醫(yī)改辦、國家發(fā)改委、財(cái)政部、國家衛(wèi)計(jì)委等部門聯(lián)合主辦的全國公立醫(yī)院綜合改革培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)借鑒在醫(yī)改深水區(qū)中的“三明路徑”。
（三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診大樓）
12月18日，全國人大常委會(huì)副委員長、農(nóng)工黨中央主席、原衛(wèi)生部部長陳竺調(diào)研三明，高度評價(jià)三明醫(yī)改，并稱三明“走出了一條符合三明實(shí)際的醫(yī)改路子，為全國積累了許多可復(fù)制、可推廣的好經(jīng)驗(yàn)、好做法?！?/span>
然而就是這樣一個(gè)或?qū)⒆呦蛉珖尼t(yī)改試點(diǎn)，雖早已是醫(yī)改明星，醫(yī)療界卻又稱得上較為陌生。因?yàn)榻陙?，關(guān)于三明醫(yī)改是是非非的議論甚囂塵上，但基本上都是反對者和支持者的口水仗，三明醫(yī)改到底是什么模樣？三明醫(yī)護(hù)究竟是怎樣的生存狀態(tài)？他們眼中的三明醫(yī)改究竟是什么樣？《醫(yī)學(xué)界》近日走進(jìn)三明，為您揭秘真實(shí)的三明醫(yī)改。
醫(yī)?！按┑住钡贡瞥龅母母?/span>
三明，福建省一個(gè)普通的地級市，比起其轄下以小吃聞名全國的“沙縣”來說，原本毫無知名度。除了山還是山，有“八山一水一分田”之稱，盛產(chǎn)林木，人煙稀少，GDP在福建省排名倒數(shù)。如今則多了一個(gè)靚麗的名片：醫(yī)改明星城市。
關(guān)于為何要改革，在一次上海召開的研討會(huì)上，《醫(yī)學(xué)界》拿到了三明市委常委、宣傳部部長、三明市公立醫(yī)院綜合改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富，長達(dá)88頁的三明醫(yī)改幻燈片。在改革的原因分析中，他明確列出了七點(diǎn)，分別是醫(yī)患關(guān)系緊張、百姓看病難看病貴、醫(yī)藥腐敗問題突出、醫(yī)療資源大量浪費(fèi)、醫(yī)院醫(yī)藥收入年年大幅增長、醫(yī)院內(nèi)部矛盾重重、職工醫(yī)保嚴(yán)重虧損。
然而在一些業(yè)內(nèi)人士看來，最令人信服、最大的改革動(dòng)力實(shí)際上是最后一條：職工醫(yī)保嚴(yán)重虧損。
虧損有多嚴(yán)重？據(jù)介紹，2010年三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支約1.4億，2011年實(shí)際超支約2.1億元，分別占到當(dāng)年市級地方財(cái)政收入的11.66%、14.42%，財(cái)政無力兜底，基金欠付全市22家公立醫(yī)院藥費(fèi)1700多萬元。
值得一提的是，在醫(yī)改深水區(qū)的推進(jìn)中，財(cái)政部門官員的頻繁現(xiàn)身較為引人注目。
近日，財(cái)政部部長樓繼偉在《求是》雜志上撰文明確表示，政府正在研究制定職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策。
對此，據(jù)中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬撰文分析為何要重啟退休職工醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)介紹，截至2014年，我國已有185個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支。可見職工醫(yī)保穿底的情況并非三明孤例，情況有多嚴(yán)重，可見一斑。
據(jù)《醫(yī)學(xué)界》獲悉，2013年底，財(cái)政部副部長王保安帶隊(duì)對三明市公立醫(yī)院改革情況進(jìn)行調(diào)研，于2014年初發(fā)布三明醫(yī)改調(diào)研報(bào)告，并促成了劉延?xùn)|副總理對三明的視察，從而推動(dòng)了三明列入全國第二批醫(yī)改試點(diǎn)城市。
財(cái)政部如此熱心推動(dòng)醫(yī)改，有行業(yè)人士分析認(rèn)為，在中國經(jīng)濟(jì)“新常態(tài)”時(shí)代，迫切尋找一條解決醫(yī)保“穿底”問題的方案，是財(cái)政部熱心三明醫(yī)改模式的重要原因。
那么三明醫(yī)改能夠解決醫(yī)?！按┑住彪y題嗎？我們就來看一看三明醫(yī)改的具體措施和成績單。
“違背”政策：行家改革勇氣先行
12月24日，上午，三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診大廳，正對著大門的墻壁上掛著一個(gè)巨大的LED顯示屏。
（三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥品價(jià)格公示牌）
屏幕的左邊滾動(dòng)公示著醫(yī)院全部零差價(jià)銷售的藥品價(jià)格，右邊則是醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目公示，包括檢查、手術(shù)等。
據(jù)了解，和不少地方藥品零差價(jià)取15%藥品加成不同的是，三明降的不僅僅是15%加成，而是對整個(gè)醫(yī)藥流通利益鏈動(dòng)刀子，上至藥品流通企業(yè)，下至開處方的醫(yī)生。
“藥品不像藥，倒是像股票；工廠到醫(yī)院，倒了太多道；醫(yī)院幾十元，出廠才幾毛；醫(yī)生開啥藥，關(guān)鍵看鈔票……”從福建省藥監(jiān)局副局長轉(zhuǎn)任三明醫(yī)改操盤手后，詹積富這位對醫(yī)療“灰色”利益鏈條頗為熟悉的官員，選擇了從擠壓藥費(fèi)水分下刀。
他援引全國人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長韋飛燕在“兩會(huì)”上的發(fā)言，“省級采購中標(biāo)價(jià)達(dá)到出廠價(jià)的3到4倍，最終患者支付價(jià)格是出廠價(jià)的4到5倍，銷售價(jià)和出廠價(jià)之間的差額，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得15%至20%的藥品加價(jià)，配送企業(yè)獲得6%的配送費(fèi)，醫(yī)藥代表獲得20%左右的推銷費(fèi)，醫(yī)生獲得30%左右的處方回扣費(fèi)，省外過票公司獲得10%的手續(xù)費(fèi)?！?/span>
而砍藥費(fèi)的刀子，則為成立市醫(yī)療保障基金管理中心，在省級招標(biāo)采購的基礎(chǔ)上，采用全市統(tǒng)一限價(jià)采購，嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”、“兩票制”和“藥品采購院長負(fù)責(zé)制”，并實(shí)行集中配送。同時(shí)還對明確列出的一批藥品品規(guī)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，而這些藥要么疑似價(jià)格水分過大，或者干脆就是傳說中的“神藥”，吃不死人，也治不好病。
改革的成效，在三明市醫(yī)改辦公布的數(shù)據(jù)中可謂立竿見影，醫(yī)保連年結(jié)余，2014年更是結(jié)余高達(dá)8600余萬元，藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，患者門診均次費(fèi)用和出院平均費(fèi)用也均明顯低于全國及福建省各市級公立醫(yī)院水平。
在《醫(yī)學(xué)界》知名專欄作者、陜西省山陽縣衛(wèi)生局副局長徐毓才看來，必須清醒的是，這些成績的取得并不是取消藥品加成，解決醫(yī)院高藥占比的結(jié)果。首要來源是在“違背”上級“不準(zhǔn)二次議價(jià)”的政策下實(shí)施“藥品限價(jià)采購”等一系列“重拳”，大量擠壓藥價(jià)虛高水分，配合很多地方并不有效的“重點(diǎn)藥品監(jiān)控”、“懲治藥品耗材回扣”等措施重拳出擊。
而在一位醫(yī)藥界資深人士看來，三明的全市統(tǒng)一限價(jià)采購，實(shí)際上令各省衛(wèi)生部門把持的藥品招標(biāo)被架空。
醫(yī)務(wù)性服務(wù)價(jià)格：漲！漲！漲！
在總結(jié)三明醫(yī)改的途徑上，最醒目的四個(gè)字當(dāng)屬“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，除了上述提到的醫(yī)保、醫(yī)藥，還有就是醫(yī)療了。
坐落在三明市梅列區(qū)的三明市第一醫(yī)院，是三明市公立醫(yī)院中當(dāng)之無愧的老大。在門診大樓，除了收費(fèi)處，也到處可見墻上張貼的調(diào)整普通門診診查費(fèi)的通知。
（三明市第一醫(yī)院收費(fèi)窗口）
通知顯示，從2015年9月1日起，作為三級醫(yī)院，三明市第一醫(yī)院普通門診診查費(fèi)調(diào)整為初級職稱18元，主治28元，副高38元，正高48元。而本輪調(diào)整之前分別為10元、15元、20元和25元。
那么什么是診查費(fèi)呢？目前在北京的試點(diǎn)醫(yī)院叫醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，在全國絕大多數(shù)地方還叫掛號費(fèi)。而如今三明已經(jīng)早已取消了掛號費(fèi)，在收費(fèi)處，“掛號”二字已不復(fù)存在。取而代之的“診查費(fèi)”也已今非昔比，不再是幾元錢，而且還在動(dòng)態(tài)持續(xù)調(diào)整中，調(diào)整的方向只有一個(gè)：提高。
沒錯(cuò)，設(shè)立診查費(fèi)并逐步提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就是三明醫(yī)改的三個(gè)核心之一：調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的一部分。當(dāng)然調(diào)整的絕不僅僅是門診診查費(fèi)，而是大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格。
關(guān)于如何調(diào)整，在三明市連續(xù)出臺(tái)的調(diào)整縣級以上公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的文件中是這樣描述的，“降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，適當(dāng)提高診查治療、手術(shù)費(fèi)和其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格。”
降藥費(fèi)，降檢查、檢驗(yàn)費(fèi)，提高醫(yī)務(wù)性服務(wù)收費(fèi)占比，這在三明模式中被稱之為“騰籠換鳥”。
當(dāng)然，醫(yī)院收費(fèi)還是根據(jù)級別來的。最新一次的門診診查費(fèi)調(diào)整后，目前三明二級醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為初級職稱18元，主治25元，副高35元，正高45元；一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為，初級15元，中級20元，副高以上25元。
不可否認(rèn)，提高醫(yī)務(wù)性服務(wù)收費(fèi)，一直是眾多醫(yī)療界人士追求的夢想，但在提高醫(yī)務(wù)性服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的道路上卻無比艱難，重慶甚至鬧出了透析病人的群體性事件。那么三明是如何實(shí)現(xiàn)的呢？據(jù)《醫(yī)學(xué)界》觀察，首先就是大力度宣傳，在不少醫(yī)院到處可見醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的公示。
其次還有醫(yī)保的支持。據(jù)了解，以門診診查費(fèi)為例，調(diào)整后，醫(yī)?；饒?bào)銷調(diào)整為18元，也就是說找初級職稱醫(yī)生看病，診查費(fèi)醫(yī)保全部報(bào)銷。
當(dāng)然也有不和諧的聲音。“漲價(jià)的幅度幾乎都是翻倍！”據(jù)三明市第五醫(yī)院一位內(nèi)科副高職稱的醫(yī)生介紹，2015年9月1日調(diào)整之前，他的診查費(fèi)為16元，調(diào)整后直接翻一番還要多，目前為35元?！白鳛橐幻备呗毞Q的醫(yī)生至少我接受不了，不是覺得太低，而是太高了?！?/span>
原來，三明市第五醫(yī)院雖然在三明市區(qū)，但只是一家二級乙等醫(yī)院，有三明市第一醫(yī)院這樣的綜合性三甲，該醫(yī)生擔(dān)心患者不會(huì)因?yàn)閮H僅3元之差來五院，而可能更多地流失到大醫(yī)院去。
在三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，一位在為其患糖尿病的60多歲母親辦理出院手續(xù)的患者家屬，在和《醫(yī)學(xué)界》聊及名聲在外的三明醫(yī)改，關(guān)于降低藥價(jià)及檢查價(jià)格和提高一些醫(yī)務(wù)性收費(fèi)的改革措施可能給患者帶來的好處，該家屬一臉茫然，“不懂，一般羊毛不是都出在羊身上嗎？”
雖然一些三明的患者并不了解醫(yī)改可能帶來的好處，但在徐毓才看來，“這樣的改革措施是積極的，值得肯定的。”除上述改革措施之外，徐毓才認(rèn)為在三明值得肯定的醫(yī)改措施中，還應(yīng)包括大幅度提高醫(yī)生的報(bào)酬，實(shí)行院長、醫(yī)生年薪制。
迅速推行：抓住院長這個(gè)“牛鼻子”！
冬季的三明，雨天陰冷潮濕，但幾家大醫(yī)院門口，橫掛的鮮紅條幅、氣派的醫(yī)改宣傳板和持續(xù)滾動(dòng)的醫(yī)改標(biāo)語，則令人感覺到一絲暖意和喜慶。
誠如新聞聯(lián)播的報(bào)道，目前陸續(xù)有1700多名來自全國的行政干部和公立醫(yī)院院長，正在三明市參加全國公立醫(yī)院綜合改革培訓(xùn)班。
（三明市第一醫(yī)院門診大樓醫(yī)改宣傳板）
就在《醫(yī)學(xué)界》到訪將樂縣醫(yī)院的12月26下午，一批來自北京、內(nèi)蒙等多個(gè)省區(qū)市的衛(wèi)計(jì)委官員及醫(yī)院院長將到該院參觀學(xué)習(xí)。如果三明醫(yī)改推廣開來，他們或許就是首先迎來改變的群體。
和醫(yī)生一樣，三明公立醫(yī)院院長也采取年薪制，但不同的是，三明22家公立醫(yī)院院長的年薪全部是由財(cái)政撥付的。從二級乙等到三級甲等年薪分別為20萬、25萬、30萬和35萬。一般能拿到全部年薪嗎？當(dāng)然不能，院長年薪也有著一套復(fù)雜的考核系統(tǒng)。
值得一提的是，每個(gè)醫(yī)生的實(shí)際年薪向其所在醫(yī)院公開，而院長實(shí)際年薪甚至向社會(huì)公布。
以2014年的數(shù)據(jù)，三明市22家縣級以上公立醫(yī)院院長年薪最高38.13萬，最低20萬。由政府財(cái)政支付院長高年薪，三明的解釋為讓院長代表政府對公立醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理。院長年度考核分值甚至還影響到全院醫(yī)生的績效年薪分配。在這種體制下，政府對于醫(yī)院院長的控制力也達(dá)到了較高的程度。
在一位三明醫(yī)生看來，正是政府抓住了院長這個(gè)“牛鼻子”，三明醫(yī)改政策才得以迅速在22家公立醫(yī)院里實(shí)施。
談及改革后對于院長的影響，尤溪縣醫(yī)院院長楊孝燈和將樂縣醫(yī)院院長廖冬平都向《醫(yī)學(xué)界》坦言，努力的方向不一樣了，以前忙于掙錢養(yǎng)活醫(yī)院員工和發(fā)展醫(yī)院，現(xiàn)在政府對院長的考核不再包含這些經(jīng)營指標(biāo)，而是精細(xì)化管理。
楊孝燈院長還坦言，現(xiàn)在三明的耗材還有不少水分，正在研究制定合理的采購方案，而自己醫(yī)院的一位骨科主任在多次警告后并未收手，如今身陷囹圄。“如果切斷了醫(yī)生和藥品、耗材的關(guān)系，院長就不用擔(dān)心自己的同事陷入犯罪的深淵了?！?/span>
上海市一位三甲醫(yī)院院長則對《醫(yī)學(xué)界》表示，三明醫(yī)改若推廣開來，對于專職型院長可能影響不大，但對于專家型院長可能會(huì)產(chǎn)生一些收入上的影響。因?yàn)槿麽t(yī)改就是讓院長成為政府雇傭的職業(yè)經(jīng)理人，不太可能再讓院長既兼著科主任、搞著“飛刀”，又拿著政府給的高額年薪。
醫(yī)生年薪制：不同醫(yī)院差距大！
毫無疑問，在三明醫(yī)改模式中，最令醫(yī)療界矚目的就是醫(yī)生年薪制了，三明醫(yī)生年薪制究竟是什么樣的呢？
關(guān)于年薪制，有一個(gè)誤區(qū)需要理清。據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，三明的醫(yī)生年薪制實(shí)際上叫“目標(biāo)年薪制”。目前主要根據(jù)職稱分為四個(gè)級別：住院醫(yī)師10萬，主治醫(yī)師15萬，副高20萬，正高25萬。
那么這一目標(biāo)年薪的制定標(biāo)準(zhǔn)是怎么來的呢？據(jù)介紹，三明的政策導(dǎo)向是，參照國際慣例，使醫(yī)生的收入是社會(huì)崗位平均工資的2到3倍，而上述住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)是參考三明2012年社會(huì)崗位平均工資42299元的2.5倍制定的。
什么叫目標(biāo)呢？就是最高有可能拿這么多，但絕不是人人都能拿到目標(biāo)年薪。
據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，以三明市較大的縣級醫(yī)院尤溪縣醫(yī)院2014年的醫(yī)生年薪發(fā)放情況為例，主任醫(yī)師一般20萬左右，副高15萬元左右，主治12萬左右，住院醫(yī)師一般為8萬左右。
據(jù)將樂縣醫(yī)院院長廖冬平向《醫(yī)學(xué)界》介紹，2012年該院職工平均工資5.4萬元，而到了2014年，全院職工平均工資為8.28萬元，增長53.3%；其中，2014年醫(yī)生平均工資9.1萬元，主任醫(yī)師平均20.5萬元。
那么三明醫(yī)生是怎么看待自己年薪的呢？這個(gè)區(qū)別還是蠻大的。
同樣是在三明市第一醫(yī)院，一位兒科的高年資醫(yī)生對于2014年自己24萬左右的年薪還是基本滿意的，并坦言比改革之前增加了不少；但該院一位外科副主任醫(yī)師則對自己2014年18萬左右的年薪較為不滿，并抱怨和改革前比沒有太大區(qū)別，甚至算起來感覺越來越少了。
而關(guān)于改革后整體收入有何變化的問題，也就是加上“非陽光”收入來比較，多位醫(yī)生都選擇了回避，上述三明市第一醫(yī)院的兒科醫(yī)生更是說自己記不清了。
一位年薪接近24萬的縣級醫(yī)院主任醫(yī)生坦言，現(xiàn)在確實(shí)比以前拿得多了，當(dāng)然也比以前累很多。
令人驚訝的是，并不是所有醫(yī)院的醫(yī)生收入都和上述幾家大醫(yī)院相同。作為二乙醫(yī)院，三明五院的上述內(nèi)科醫(yī)生就對年薪制吐槽不已。據(jù)他介紹，自己從醫(yī)15年醫(yī)生，作為副高職稱，實(shí)際上自己目前的年收入僅7萬元左右。
“我們醫(yī)院離年薪制的目標(biāo)差得遠(yuǎn)著呢，根本就不是什么年薪制，和以前沒什么太大區(qū)別”?？粗筢t(yī)院同行十幾、二十幾萬的實(shí)際年薪，該醫(yī)生坦言不僅陽光收入沒有增加，連“非陽光”收入也沒有了。
一位三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的內(nèi)科主治醫(yī)生亦抱怨自己實(shí)際年薪只有7萬元左右，離目標(biāo)年薪差距太遠(yuǎn)，只有院長拿得多。
為何會(huì)有如此大的差別呢？問題又出在哪呢？這還要從三明醫(yī)改關(guān)于醫(yī)院收入的分配制度說起。
對于許多沒有親歷過“人民公社時(shí)代”的讀者來說，“工分”很可能是一個(gè)陌生的詞匯，但對于當(dāng)下的三明醫(yī)務(wù)人員來說，正在越來越熟悉，且越來越很重要。
據(jù)了解，三明醫(yī)生的年薪構(gòu)成，分為兩塊，一部分為基本年薪，就是基本工資的意思，還有一部分叫績效年薪。根據(jù)“全員目標(biāo)年薪制，年薪計(jì)算工分制”的指導(dǎo)原則，目前三明二級以上公立醫(yī)院基本都實(shí)行了工分制。
據(jù)介紹，年薪計(jì)算分為基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎(jiǎng)懲工分三個(gè)部分組成。其中基礎(chǔ)工分由職務(wù)、職稱和工齡構(gòu)成，且基礎(chǔ)工分比例不能超過工分總額30%；
最重要的當(dāng)然是工作量工分，以門（急）診人次數(shù)、出院人次數(shù)、疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）職能部門和崗位職責(zé)要求，來計(jì)算各個(gè)科室、各個(gè)部門不同單元的工分?jǐn)?shù)量。
計(jì)算的方法為，醫(yī)生的實(shí)際年薪=工分?jǐn)?shù)×工分值。而工分值則=全院工資總額÷全院工分總數(shù)。
如果您對上述一系列公式一頭霧水的話，其實(shí)也沒有關(guān)系，在調(diào)研中，除了一些院長，很少有醫(yī)生能夠?qū)⑸鲜龉し种贫韧耆闱宄?。但其中一個(gè)概念一定要搞清楚，就是全院工資總額。
從上圖中可以看出，全院工資總額與醫(yī)務(wù)性收入、院長年度考核分值等因素掛鉤，別的可能大家還較為陌生，但醫(yī)務(wù)性收入相信大家并不陌生。關(guān)于醫(yī)務(wù)性收入，三明的定義為“純粹體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)量的醫(yī)療收入，不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入?！?/span>
那么就很好回答上述三明市第五醫(yī)院那位內(nèi)科醫(yī)生為何年薪只有7萬了。用該醫(yī)生自己的話說，就是工作量不足，醫(yī)院患者少，整體業(yè)務(wù)收入低，醫(yī)生的收入自然也就上不去了。
但也需要明確的是，三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和第五醫(yī)院，與三明市第一醫(yī)院相比，醫(yī)生收入長期以來就存在著一定的差距，也就是說如今的差距并不是三明醫(yī)改造成的。
求證網(wǎng)上“三明醫(yī)生離職”傳言，一位三明市第一醫(yī)院的醫(yī)生坦言，有去有來，沒有太明顯的變化，像三明市第一醫(yī)院這樣的市級綜合性三甲醫(yī)院，很多人都在排隊(duì)想進(jìn)進(jìn)不去。
三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的一位醫(yī)生則透露，近兩年有些同事選擇了離開。
一位縣醫(yī)院院長則坦言，作為一個(gè)小縣城，面對大城市醫(yī)院愈趨強(qiáng)烈的虹吸效應(yīng)，縣醫(yī)院想招聘知名一點(diǎn)的醫(yī)學(xué)院校本科生確實(shí)很困難。這位畢業(yè)于福建醫(yī)科大學(xué)的院長一次在參加母校招聘會(huì)時(shí)感嘆:培養(yǎng)這么多醫(yī)學(xué)生有什么用？并不能為他這樣求賢若渴的縣級醫(yī)院院長所用，一個(gè)都招不來！
“我們從江西的醫(yī)學(xué)院校招了一些本科生，因?yàn)槿思医魇∈屑壍尼t(yī)學(xué)院多，而福建太少！有人說醫(yī)生應(yīng)該要精英，我認(rèn)為能招得來的才能叫人才！才能叫精英，他們說的精英有幾個(gè)愿意到我們小縣城來？”該院長情到深處頗為激動(dòng)。
護(hù)士薪資分配模式探索中
在2015年9月，三明一家縣級醫(yī)院的一名護(hù)士向《醫(yī)學(xué)界》抱怨，改革后，很長一段時(shí)間護(hù)士并未納入年薪制，即使全員年薪制了，作為工作多年的一名副主任護(hù)師，收入竟然還沒有新來不久的住院醫(yī)師多。
據(jù)《醫(yī)學(xué)界》向該院院長核實(shí)，情況基本屬實(shí)，該院主管護(hù)士、副主任護(hù)師一般為7到8萬元左右，和住院醫(yī)師一般9萬元左右的年薪來說，還是有不小差距的。
但在該院院長看來，三明醫(yī)改壓藥價(jià)，實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥”的核心是靠醫(yī)生，因此，在收入分配上該院是向醫(yī)生傾斜的，護(hù)士群體應(yīng)該理解。
雖然該護(hù)士表示和許多護(hù)士姐妹們一樣都很難理解，但她也承認(rèn)，比起改革之前，該院大多數(shù)護(hù)士的收入還是有了一定幅度的提高。
而令《醫(yī)學(xué)界》驚訝的是，在將樂縣醫(yī)院，院長廖冬平給《醫(yī)學(xué)界》展示的該院2014年全院職工年薪分配情況，卻和上述醫(yī)院有著巨大的差別。
薪資表中顯示，該院高年資護(hù)士的收入一般都在10萬元以上，有的甚至接近了該院主治醫(yī)生的收入。
為什么會(huì)是這樣？據(jù)介紹，目前三明市公立醫(yī)院內(nèi)部績效分配原則上是醫(yī)生（技師）占50%，護(hù)理和藥劑占40%，行政后勤占10%左右。而且據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，這還只是個(gè)大致的分配方案，并且一般只分配到科室，再由科室二次分配；因此不同醫(yī)院有著較大的分配差異。
以將樂縣醫(yī)院為例，院長廖冬平認(rèn)為，醫(yī)療是團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)，缺少護(hù)理支持的醫(yī)療是不可想象的，因此給出的分配指導(dǎo)原則為，醫(yī)生和護(hù)士的分配比例1:0.85。在這種分配方式下，將樂縣醫(yī)院護(hù)士就比一般別的醫(yī)院護(hù)士收入高出一大截。
“我們醫(yī)院的護(hù)士都很支持改革！”廖冬平院長自豪地說。
據(jù)悉，在一次三明22家縣級以上公立醫(yī)院分享改革經(jīng)驗(yàn)的會(huì)上，各公立醫(yī)院的護(hù)士長都悉數(shù)到場，聽完廖冬平院長的將樂經(jīng)驗(yàn)分享后，護(hù)士長們坐不住了，將廖院長圍住取經(jīng)。
而三明最終將全市推廣哪一種護(hù)士薪資分配模式，目前似乎尚無定論。
可見，三明醫(yī)改模式即使是在三明各縣級以上公立醫(yī)院，并沒有具體的完全統(tǒng)一的模式，而是在探索中前行。
硬件靠政府：投入前所未有！
在尤溪縣醫(yī)院，楊孝燈院長熱情地帶《醫(yī)學(xué)界》參觀了剛剛建成等待驗(yàn)收的外科綜合樓。十幾層的外科大樓不僅外觀氣派，內(nèi)部裝修和設(shè)備看上去也不遜大醫(yī)院。
（尤溪縣外科綜合大樓內(nèi)景）
據(jù)楊院長介紹，這棟樓花了一個(gè)多億，國家補(bǔ)貼了一部分，大頭都是地方政府出的，包括大型設(shè)備，醫(yī)院幾乎沒出錢。而這一切在改革前連想都不敢想。
對比仍在使用的舊住院部大樓，舊樓一個(gè)病房一般至少三張床，多的甚至放到了6張床，走廊上還有多張加床，病房甚至連廁所都沒有。而這一切都將隨著新樓的投入使用而改變。
以前醫(yī)院蓋樓是什么情況？楊院長指著醫(yī)院一棟大樓說，這棟樓快十年了，當(dāng)時(shí)蓋的時(shí)候花了一千多萬，但政府只給了一百多萬，剩下的醫(yī)院自己分10年還清，到現(xiàn)在還沒還完。拿什么錢還呢？當(dāng)然是醫(yī)院自己掙的錢。
（將樂縣醫(yī)院第一綜合大樓）
在將樂縣醫(yī)院，氣派的醫(yī)院主體綜合樓亦新建投入使用時(shí)間不長，耗資上億，資金來源亦和尤溪縣醫(yī)院大抵相同。
“政府真正地履行了辦醫(yī)院的投入義務(wù)，醫(yī)院承擔(dān)起運(yùn)營任務(wù)，這樣才使得我能夠純粹地、專心地做院長?！睏钚羧缡钦f。
據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，而關(guān)于公立醫(yī)院政府投入不足的問題，實(shí)際上已經(jīng)是老生常談，有學(xué)者認(rèn)為，既然是公立醫(yī)院，政府就應(yīng)該承擔(dān)起投入責(zé)任，不能放任公立醫(yī)院在市場上斂財(cái)；但有學(xué)者則認(rèn)為，中國這么多公立醫(yī)院，財(cái)政根本承擔(dān)不起全部的投入經(jīng)費(fèi)，應(yīng)該將很多公立醫(yī)院改制，回歸市場。
為什么三明市這些縣地方財(cái)政近年來又愿意巨額投入了呢？院長們都把感謝送給了市委領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，當(dāng)然也包括了三明醫(yī)改的“操盤手”詹積富。
在一些業(yè)內(nèi)人士看來，正是因?yàn)槿麽t(yī)改倡導(dǎo)政府切實(shí)承擔(dān)起公立醫(yī)院投入責(zé)任，也就意味著巨大的財(cái)政投向醫(yī)療供方，改革也因此贏得了許多衛(wèi)生部門官員的大力支持。
藥品質(zhì)量質(zhì)疑：“不該來問三明！”
毫無疑問，在三明醫(yī)改的爭論中，藥品質(zhì)量一直是業(yè)界爭議的焦點(diǎn)，那么三明全市統(tǒng)一限價(jià)采購的藥品質(zhì)量到底如何呢？醫(yī)生們怎么看？
翻開一本長達(dá)104頁由三明市醫(yī)療保障基金管理中心在2015年10月印刷的《三明市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品聯(lián)合采購目錄》，上海一位資深藥劑科人士仔細(xì)閱讀后對《醫(yī)學(xué)界》表示，其中甚至有三分之一的藥企名字他并未聽說過，在他看來，這些不知名的企業(yè)應(yīng)該規(guī)模較小。
根據(jù)三明市限價(jià)采購政策，“低價(jià)”可謂采購的核心，但在包括部分三明醫(yī)生在內(nèi)的一些醫(yī)療界人士看來，低價(jià)采購的藥品質(zhì)量或難保證，并擔(dān)心影響治療效果，以國產(chǎn)仿制藥為例，一般更信賴知名大企業(yè)生產(chǎn)的藥品。
但在一位三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)看來，不應(yīng)該拿這個(gè)問題來問三明。他認(rèn)為，“把藥品價(jià)格和藥品質(zhì)量成正比的想法是荒謬的，誰能證明同一品規(guī)的藥品，低價(jià)的質(zhì)量就一定差呢？誰能回答得了？”
他舉了一個(gè)例子，一家國產(chǎn)藥企的某一產(chǎn)品，出廠價(jià)200多元，在醫(yī)院買1000多元，如果賣200多，就會(huì)比賣1000多質(zhì)量差嗎？再說，即使是同一個(gè)廠家，同一個(gè)產(chǎn)品，不同批次的質(zhì)量也難言一致。
關(guān)于藥品價(jià)格和治療效果之間的關(guān)系，一位曾出任WHO官員的中國學(xué)者則對《醫(yī)學(xué)界》表示，“我曾安排一個(gè)博士的論文課題，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對用治療肺炎的三種抗菌素評估，應(yīng)該選用哪一種成本效益最高；評估的結(jié)果是價(jià)格最低的效果最差，住院一周，熱度還退不下來；最貴的三天就退熱了，一周就基本康復(fù)了。所以不能光算藥的成本，應(yīng)該算治好病的總成本?！?/span>
在其看來，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度其中的很多因素都要考慮進(jìn)去，比如說這三種抗菌素劑型并不一樣，還要考慮輸液占用的護(hù)士成本，而口服就節(jié)省了護(hù)士成本類似因素；藥物有虛高，還有虛低，藥便宜但病沒治好，或治好了花了很多時(shí)間等，那么成本效益就比較差。
而據(jù)該學(xué)者主持的課題小組調(diào)研發(fā)現(xiàn)，就以目前醫(yī)保目錄的藥物品種大多是找大醫(yī)院的專家評經(jīng)驗(yàn)拍板而來；此外，不僅僅是醫(yī)保一個(gè)部門，CFDA的藥品注冊審批、發(fā)改委的藥品定價(jià)等也都沒有經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估。
可見上述問題之復(fù)雜，的確超出了三明能解答的范疇。
在路上，待完善的三明醫(yī)改
在三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富的微信朋友圈里，頻繁轉(zhuǎn)發(fā)著關(guān)于三明醫(yī)改正面的新聞報(bào)道和評論。
幾年來，三明醫(yī)改從默默無聞到聲名鵲起，到2014年三明市被列入第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市，并在2015年在福建以三明為藍(lán)本探索推進(jìn)醫(yī)改，在2015年的最后一個(gè)月里，浙江寧波和內(nèi)蒙古烏海分別宣布和三明實(shí)行藥品耗材跨地區(qū)聯(lián)合限價(jià)采購。詹積富并不隱晦自己的心愿：三明醫(yī)改模式推向全國。
原因在于他認(rèn)為單以三明去壓藥品和耗材的價(jià)格，很難。針對一些進(jìn)口藥品只有舉全國之力去議價(jià)，才能真正降低藥品價(jià)格。
在三明模式能否復(fù)制的爭論面前，詹積富認(rèn)為，改革是整個(gè)利益的調(diào)整，難的不是投入，不是方案，而是決心。
而對于三明醫(yī)改反對者，在一位三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員看來，這些人都是利益集團(tuán)及代言人。
那么三明模式目前離推廣還有多遠(yuǎn)呢？據(jù)《醫(yī)學(xué)界》獲悉，一位中央高層的有關(guān)批示大意為先總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、完善改革模式。
在和一位三明縣級醫(yī)院院長攀談時(shí)，談及三明不同醫(yī)院的不同改革情況，他坦言，三明醫(yī)改也是在不斷探索和完善之中，有很多好的東西值得全國拿去用，但也不太可能是完全照搬照抄，畢竟各地的情況不一樣。
對此，一位上海市醫(yī)療界資深人士表示基本認(rèn)同。他表示，以年薪制為例，主任醫(yī)師目標(biāo)年薪25萬，但如果是在北上廣這樣一線城市大醫(yī)院給多少？50萬？100萬？給得太離譜社會(huì)接受不了，給少了專家接受不了。
他擔(dān)心有些大醫(yī)生即使給實(shí)際年薪數(shù)百萬也很可能和其之前的實(shí)際年收入相去甚遠(yuǎn)，業(yè)界更是盛傳有大專家年收入上千萬，收入多少看膽子大小。
他認(rèn)為，如果三明模式推廣開來，真的把藥費(fèi)和耗材費(fèi)用的水分榨干，而公立醫(yī)院又開不出巨額薪資，這些大城市醫(yī)院的大醫(yī)生很可能會(huì)離開，去民營醫(yī)院，甚至不排除自己單干，自由執(zhí)業(yè)或辦醫(yī)院。
將樂縣醫(yī)院院長廖冬平在談及分級診療、大病不出縣問題時(shí)表示，醫(yī)院已經(jīng)建好了PCI急救平臺(tái)，但不太可能挖一名這方面的專家來，畢竟自己所在縣實(shí)際常住人口才幾萬人，發(fā)病人數(shù)較少，可以通過讓大醫(yī)院專家來多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式解決。
但面對他是否愿意自己醫(yī)院醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的問題時(shí)，和許多中國公立醫(yī)院院長一樣，他頗顯猶豫。事實(shí)上，在三明現(xiàn)有的改革模式中，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及自由執(zhí)業(yè)等解放醫(yī)生的問題暫時(shí)都還沒有看到解決方案。
在市場配置資源效率高還是政府主導(dǎo)更好的問題上，三明醫(yī)改很顯然更傾向于政府主導(dǎo)，但高低上下在參觀尤溪縣醫(yī)院新建外科大樓時(shí)的一個(gè)細(xì)節(jié)可窺一斑。
參觀完一些裝修已基本完成的樓層后，在一層重癥監(jiān)護(hù)樓層，《醫(yī)學(xué)界》看到的還是一片狼藉。楊院長介紹說他們拖了工期，按照合同應(yīng)該罰款。并隨口補(bǔ)充了一個(gè)細(xì)節(jié)，樓上裝修如期完成的是私人企業(yè)，效率比較高，而這家裝修較慢拖工期的是公家單位。
在推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)的問題上，據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，三明和全國很多地方一樣，進(jìn)展不大，社會(huì)辦醫(yī)力量還較為弱小，政府的規(guī)劃限制較多的情況等和全國多地也大致相同。
毫無疑問，上述這些問題也大多都不是三明醫(yī)改帶來的，亦不是三明所獨(dú)有，但顯然都待三明和全國的同仁們一起去完善解決。
信息來源：醫(yī)學(xué)界智庫
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