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人社部回答取消醫(yī)保定點問題

日期：2015/12/18

問：請介紹一下這次完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理文件出臺的背景。

答：基本醫(yī)療保險制度建立之初，《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）要求基本醫(yī)療保險對提供服務的醫(yī)療機構和零售藥店實行定點管理。1999年，原勞動保障部會同有關部委印發(fā)了《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）和《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕16號）確定了統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門首先對申請定點的醫(yī)藥機構進行資格審查，審查通過后經(jīng)辦機構再與之簽訂服務協(xié)議的兩定準入辦法。

按照國家要求，各統(tǒng)籌地區(qū)均結合本地實際制定了職工醫(yī)保定點醫(yī)藥機構管理的具體辦法。其后相繼建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和生育保險等涉及購買醫(yī)藥服務的社會保險制度，在對醫(yī)藥服務提供方進行管理時，基本也都參照職工醫(yī)保的定點管理辦法。這些措施對規(guī)范醫(yī)藥服務行為、維護參保人員權益等發(fā)揮了積極作用。

按照黨中央關于加快轉變政府職能、加大簡政放權力度的要求，今年10月國務院印發(fā)了《關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號），明確要取消地方人社部門實施的兩定資格審查項目。為貫徹國務院文件精神，人社部研究制定了《意見》，明確要求全國所有統(tǒng)籌地區(qū)于2015年底前，全面取消社會保險行政部門實施的定點醫(yī)藥機構資格審查項目，同步完善社會保險經(jīng)辦機構與醫(yī)藥機構的協(xié)議管理，提高管理服務水平和基金使用效率。

取消兩定資格審查將進一步減少行政干預，有利于促進醫(yī)療機構的公平競爭，但取消兩定資格審查并不是要取消協(xié)議管理，只有進一步加強和完善協(xié)議管理，才能規(guī)范醫(yī)療服務行為，更好的維護參保人員合法權益。

問：完善醫(yī)保定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理文件提出了哪些基本要求？

答：《意見》圍繞“放、管、服”的基本思路，提出了簡政放權、強化監(jiān)管、優(yōu)化服務三方面的基本要求。簡政放權方面，要求各地社會保險行政部門要堅決貫徹國務院要求，今年年底前全面取消兩定資格審查事項，創(chuàng)造公開透明的市場環(huán)境，鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫(yī)藥機構公平參與競爭。強化監(jiān)管方面，要求各地及時轉變管理重點，從重準入轉向重管理，著重加強事中、事后監(jiān)管，通過服務協(xié)議明確經(jīng)辦機構和醫(yī)藥機構雙方的權利義務，規(guī)范醫(yī)藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。優(yōu)化服務方面，要求進一步簡化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務質量。要充分體現(xiàn)公開、透明、平等，將定點機構的條件及簽約流程、規(guī)則、結果等面向社會公開，引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣喾焦餐瑓⑴c醫(yī)藥機構評估，建立充分溝通協(xié)商的談判機制，促進醫(yī)藥機構為患者提供良好服務。

問：取消醫(yī)保兩定資格審查后，醫(yī)保部門對于完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理有什么新的舉措？

答：《意見》對取消社保行政部門實施的兩定資格審查后，如何完善協(xié)議管理提出了明確的要求。

一是統(tǒng)籌地區(qū)人社部門應及時將定點醫(yī)藥機構的條件向社會公開，有關條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，包括醫(yī)藥機構規(guī)劃布局、服務能力、內(nèi)部管理、財務管理、信息系統(tǒng)等方面的內(nèi)容。

二是依法設立的各類醫(yī)藥機構，無論其級別、類別和所有制性質，均可對照條件自愿向社保經(jīng)辦機構申請成為醫(yī)保定點，社保行政部門不再進行前置審批。

三是經(jīng)辦機構要建立公開透明的評估機制，探索通過第三方評價等方式開展評估，選擇服務質量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構談判簽訂服務協(xié)議。

四是要不斷完善服務協(xié)議，除了明確服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內(nèi)容外，還要體現(xiàn)總額控制指標、具體付費方式和標準、費用審核和控制等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補充完善，有條件的地方還可以探索長短期協(xié)議相結合的動態(tài)協(xié)議管理辦法。

五是經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構要嚴格履行服務協(xié)議，社保行政部門要加強行政監(jiān)管，同時要拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督。

通過上述舉措，將有利于醫(yī)保相關政策得到有效落實，促進醫(yī)藥機構之間公開、平等的競爭，為廣大參保人員提供更加優(yōu)質合理的醫(yī)藥服務。

問：取消醫(yī)保兩定資格審查，完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理會不會對參保人員就醫(yī)購藥有影響？

答：目前，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構已超過30萬家，基本能夠滿足參保人員就醫(yī)、購藥需求。下一步取消社保行政部門實施的兩定資格審查，將進一步簡化定點醫(yī)藥機構的確定環(huán)節(jié)，有利于各級各類以及不同所有制的醫(yī)藥機構公平競爭，也有利于將更多服務質量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，為廣大參保人員提供更加優(yōu)質、便利的服務。同時，針對目前部分醫(yī)藥機構存在的不合理醫(yī)療、甚至欺詐騙保行為，醫(yī)保部門將通過強化協(xié)議管理、完善退出機制等措施，促進醫(yī)藥機構規(guī)范服務，維護參保人員權益和基金安全。