三明醫(yī)改模式的亮點(diǎn)、難點(diǎn)與著力點(diǎn)
日期：2015/12/15
編者按：近日，央視新聞聯(lián)播以《新理念新發(fā)展：醫(yī)改深水區(qū)的“三明路徑”》為題，充分肯定了三明醫(yī)改模式。當(dāng)前形勢(shì)下，三明模式有望在全國(guó)推開。然而，業(yè)界和學(xué)界對(duì)此的爭(zhēng)論焦點(diǎn)依舊在于：該模式是否有可持續(xù)性和可復(fù)制性？為此，健康界特約中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)公共政策研究部高級(jí)研究員、國(guó)務(wù)院“兩江”醫(yī)改試點(diǎn)期間九江市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人熊茂友撰文，希冀能與讀者就三明醫(yī)改模式進(jìn)行更加深入的討論。
福建省三明市醫(yī)改經(jīng)過三年的實(shí)踐，現(xiàn)已取得患者減負(fù)、財(cái)政降壓、醫(yī)生增收的“三贏”成效。三明醫(yī)改經(jīng)媒體報(bào)道后引起了全國(guó)普遍關(guān)注，前往考察、學(xué)習(xí)的官員和專家絡(luò)繹不絕，尤其是現(xiàn)已引起了國(guó)家高層領(lǐng)導(dǎo)的重視。
從媒體報(bào)道中可以看出，大家對(duì)三明市醫(yī)改現(xiàn)已取得的“三贏”成效基本沒有異議。不過，該成效是否具有可持續(xù)性、可復(fù)制性一直爭(zhēng)論不斷。比較一致的看法是：三明醫(yī)改既有亮點(diǎn)，也有難點(diǎn)；三明醫(yī)改不是“完成時(shí)”，而是“進(jìn)行時(shí)”。可是，究竟哪些是亮點(diǎn)？哪些是難點(diǎn)？應(yīng)從哪些方面改進(jìn)和完善？對(duì)此看法不一。
筆者認(rèn)為三明醫(yī)改亮點(diǎn)主要有以下四個(gè)方面：
1.“我要改革”不只是為化解財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)，更多的是為了提高群眾醫(yī)療保障水平。
我國(guó)絕大多數(shù)地方的醫(yī)改試點(diǎn)是由上級(jí)政府部門安排，這就是“你要我改革”。因而這種改革當(dāng)?shù)攸h委、政府必然缺少積極性和創(chuàng)新精神。與這些地方不同的是，三明是“我要改革”。
三明之所以“我要改革”，其中有一個(gè)重要原因：該市職工醫(yī)保連續(xù)3年共超支數(shù)億元，這給原本經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)（三明所轄的12個(gè)縣、市、區(qū)全是老區(qū)，其中有10個(gè)是省級(jí)困難轉(zhuǎn)移支付縣）的市財(cái)政帶來了巨大壓力。如果這種局面不改變，必將嚴(yán)重制約該市的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展。因而盡管上級(jí)并未安排三明為醫(yī)改試點(diǎn)城市，但三明市委、市政府依然決定自己進(jìn)行醫(yī)改試點(diǎn)，而且要“動(dòng)真格”，不走過場(chǎng)；并決定由具有豐富“三醫(yī)”管理經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)的詹積富同志（曾任福建省食品藥品監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)、省藥招辦副主任，時(shí)任該市主管衛(wèi)生工作的副市長(zhǎng)）擔(dān)任該市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，統(tǒng)管全市醫(yī)改工作，并出臺(tái)了一系列過硬的醫(yī)改政策和措施。三明市委、市政府的改革決心，對(duì)該市醫(yī)改取得“三贏”成效起到了決定性作用。
這里需要特別說明的是，如果僅僅為了控制醫(yī)?；鸪В婪敦?cái)政風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)方法很簡(jiǎn)單，只需像全國(guó)其它許多地方一樣，采用“總額預(yù)付”醫(yī)保支付方式就可以輕松搞掂，完全用不著三明市委、市政府如此大動(dòng)干戈的改革?？墒菫槭裁慈鞑贿@樣做？也許與三明醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)詹積富的豐富“三醫(yī)”管理經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。因?yàn)樗隙靼祝骸翱傤~預(yù)付”雖然有嚴(yán)格控制醫(yī)?；鸪У拈L(zhǎng)處，但是卻有無(wú)法克服的醫(yī)?；鹄速M(fèi)和流失，以及醫(yī)院推諉病人，尤其是推諉危重病人的嚴(yán)重弊端。
由此可以看出，三明“我要改革”，不只是要化解財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)，還要保障群眾的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。所以三明把減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和保障服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)列為政府對(duì)醫(yī)院考核的重要內(nèi)容，并已取得初步成效。醫(yī)改不僅僅是控費(fèi)，還要提高群眾的醫(yī)療保障水平，這正是三明“我要改革”出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，這應(yīng)當(dāng)是三明市委、市政府極為可貴之處。
2.“三保合一”后醫(yī)?；饡簹w財(cái)政部門管理，這不只是一種無(wú)奈，更是一種智慧。
一直以來，全國(guó)的城鄉(xiāng)醫(yī)保（包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職保和居保）分別由衛(wèi)生和人社分別管理，不僅有分別的行政主管部門，而且有分別的政府主管領(lǐng)導(dǎo)，因而互相扯皮的事情很多，很難形成統(tǒng)一意見，很難做到“心往一處想，勁往一處使”，所以工作效率很低。
而三明不同，“三?！焙汀叭t(yī)”均由一位市領(lǐng)導(dǎo)主管，加之主管的市領(lǐng)導(dǎo)還是一位行家，自然政府對(duì)醫(yī)改的管理效率比全國(guó)其它地方更高。領(lǐng)導(dǎo)的業(yè)務(wù)能力也很重要，這關(guān)系到一個(gè)城市的醫(yī)改決策水平和效率。現(xiàn)在有些地方，不用說是政府主管領(lǐng)導(dǎo)，就是業(yè)務(wù)主管部門領(lǐng)導(dǎo)，什么是醫(yī)?？傤~控制、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)？什么是醫(yī)保按定點(diǎn)人頭付費(fèi)、醫(yī)保按就診人頭付費(fèi)？這些概念常?；鞛橐徽?。有不少人把總額控制與總額預(yù)付劃等號(hào)，甚至把總額預(yù)付當(dāng)成按人頭付費(fèi)。因領(lǐng)導(dǎo)業(yè)務(wù)不熟，必然會(huì)帶來決策的失誤。
三明市“三保合一”后的醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)暫時(shí)設(shè)在市財(cái)政局，這也許既是他們的無(wú)奈之舉，又是他們的聰明之舉。之所以是無(wú)奈之舉，是因?yàn)闊o(wú)論基金管理機(jī)構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生部門還是設(shè)在人社部門，三明市政府都會(huì)得罪上級(jí)行政主管部門。為了誰(shuí)都不得罪，只好暫時(shí)設(shè)在財(cái)政部門。之所以是聰明之舉，因?yàn)槟壳盁o(wú)論是人社部門還是衛(wèi)計(jì)部門，依然是既當(dāng)裁判員又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，而且一直在為了爭(zhēng)奪這塊“肥肉”爭(zhēng)吵不休。在這種情況下，把醫(yī)保基金交給任何一方管都不合適，只有等待他們?nèi)魏我环较裙苻k分離后再交出去也不遲。也許這樣還能促使政府部門早日落實(shí)中央三中全會(huì)關(guān)于轉(zhuǎn)變職能，實(shí)行管辦分離的要求。由此充分體現(xiàn)了三明市委、市政府的改革智慧。
3.“年薪制”背后的實(shí)質(zhì)是端掉“鐵交椅”和“大鍋飯”。
有媒體稱，三明醫(yī)改最吸引大家眼球的是院長(zhǎng)、醫(yī)生的“年薪制”。其實(shí)“年薪制”真正發(fā)揮作用的并不是院長(zhǎng)和醫(yī)生的高薪，而是端掉了院長(zhǎng)的“鐵交椅”和醫(yī)生的“大鍋飯”。三明市政府文件規(guī)定，全市22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院的院長(zhǎng)實(shí)行“年薪制”后，每年必須按照政府所制定的“5大類34項(xiàng)”考評(píng)體系進(jìn)行考核，連續(xù)兩年不合格者將予以免職。
這就意味著長(zhǎng)期以來只要不犯嚴(yán)重錯(cuò)誤，不到年齡，院長(zhǎng)這把交椅就得長(zhǎng)期坐下去的局面在三明從此改變。如果被免職，不用說高額年薪?jīng)]有了，而且長(zhǎng)期以來只上不下的院長(zhǎng)面子也沒有了，這給院長(zhǎng)所帶來的是前所未有的壓力。有壓力必然會(huì)有動(dòng)力，這樣，長(zhǎng)期以來公立醫(yī)院院長(zhǎng)“干多干少、干好干壞一個(gè)樣”的局面將會(huì)徹底改變。政府對(duì)院長(zhǎng)的管理來實(shí)的，那么院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理也不會(huì)來虛的：院長(zhǎng)必然會(huì)對(duì)醫(yī)生的行為進(jìn)行嚴(yán)格管理和實(shí)時(shí)監(jiān)控，所以出現(xiàn)了中央電視臺(tái)采訪三明醫(yī)改時(shí)正好院長(zhǎng)深入醫(yī)院各科室認(rèn)真查閱原始資料的鏡頭；所以醫(yī)生上班的第一件事就是打開電腦，看看自己負(fù)責(zé)的病人的相關(guān)指標(biāo)是否超標(biāo)。由于有院長(zhǎng)的真抓實(shí)干，加之有政府給予院長(zhǎng)了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的收入分配自主權(quán)，所以公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員“干多干少、干好干壞一個(gè)樣”的“大鍋飯”機(jī)制也會(huì)從根本上得到改變。
4.藥品“第二次議價(jià)”在中央“高壓反腐”大背景下顯現(xiàn)的是正能量。
一直以來，因行政主管部門堅(jiān)持省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)，而且不允許“第二次議價(jià)”，加之藥品實(shí)行15%加成率或零差率，所以藥商就會(huì)用“高定價(jià)、大回扣”公關(guān)，導(dǎo)致省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)的藥價(jià)虛高。全國(guó)其它城市醫(yī)改是上級(jí)政府部門“要我改革”，因而如何改只能聽上級(jí)安排；而三明不同，是“我要改革”，必然會(huì)打破上級(jí)的條條框框，加之“三保合一”后有更強(qiáng)的執(zhí)行力。
因而該市在省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)后，在該市再進(jìn)行“第二議價(jià)”，再加之有中央“高壓反腐”態(tài)勢(shì)的政治背景，藥品“第二次議價(jià)”顯示更多的是正能量：“第二次議價(jià)”將“第一次招標(biāo)采購(gòu)”中的大量藥價(jià)水分給擠了出來。三明將此稱之為“第二次壓價(jià)”。比如有一種藥，第一次招標(biāo)采購(gòu)時(shí)210多元，經(jīng)過“第二次壓價(jià)”，居然能降到7元多，僅為原來藥價(jià)的1/30。還比如，該市沙縣縣醫(yī)院僅醫(yī)療耗材通過“第二次壓價(jià)”，醫(yī)院一個(gè)月可以節(jié)約15萬(wàn)元。2012年三明市一家醫(yī)藥配送企業(yè)的銷售額比上年下降了5000多萬(wàn)元，下降了20%多。2012年三明市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅藥品費(fèi)用支出相對(duì)數(shù)節(jié)約1.93億元。三明的“第二次壓價(jià)”，為該市扭轉(zhuǎn)多年來公立醫(yī)院總藥品費(fèi)年均增長(zhǎng)20%的局面發(fā)揮了重要作用，也為三明醫(yī)改實(shí)現(xiàn)“三贏”作出了重要貢獻(xiàn)。
綜上所述，因是三明“我要改革”，所以市委、政府“動(dòng)真格”。因“動(dòng)真格”，通過砸“鐵交椅”和“大鍋飯”，改變了公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來“干多干少、干好干壞一個(gè)樣”的局面；同時(shí)通過藥品“第二次壓價(jià)”改變了藥品采購(gòu)獨(dú)家壟斷局面。由此可知，三明醫(yī)改目前所取得的“三贏”明顯成效，依然是市場(chǎng)機(jī)制在發(fā)揮關(guān)鍵作用。而在建立這種市場(chǎng)機(jī)制中，市委、政府又發(fā)揮了關(guān)鍵作用。
福建三明的醫(yī)改有亮點(diǎn)，同樣有難點(diǎn)。筆者認(rèn)為三明醫(yī)改的難點(diǎn)主要有以下六個(gè)方面：
1.三明如無(wú)現(xiàn)有強(qiáng)大的壓力和動(dòng)力，市委、政府很難為醫(yī)改持續(xù)給力。
讓三明市“我要改革”的主要?jiǎng)恿碓词且蜥t(yī)保基金大量超支給財(cái)政帶來風(fēng)險(xiǎn)，給市委、政府帶來的巨大壓力?？墒牵绻魇薪?jīng)濟(jì)發(fā)展了，財(cái)力增強(qiáng)了，醫(yī)?；鸪Р蛔阋詫?duì)三明財(cái)政構(gòu)成威脅；如果三明市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)，尤其是市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組人事變動(dòng)，新上任的領(lǐng)導(dǎo)覺得化解醫(yī)?；鸪?duì)市財(cái)政的威脅，僅需實(shí)行醫(yī)?！翱傤~預(yù)付”即可，無(wú)需大動(dòng)干戈；如果全國(guó)其它地方經(jīng)濟(jì)條件較好，醫(yī)保基金不會(huì)超支，或即便超支也不足以對(duì)當(dāng)?shù)刎?cái)政構(gòu)成威脅。
此時(shí)的三明市委和市政，以及全國(guó)其它市、縣的黨委和政府，還會(huì)像現(xiàn)在的三明市委、市政府一樣，對(duì)醫(yī)改“動(dòng)真格”嗎？如果不想“動(dòng)真格”，那么對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)的年終考核就會(huì)像對(duì)公務(wù)員考核一樣，只是“走過場(chǎng)”。如果考核“走過場(chǎng)”，醫(yī)院應(yīng)對(duì)考核的造假數(shù)據(jù)和資料就會(huì)隨之而來。如果考核“走過場(chǎng)”，那么現(xiàn)在三明的醫(yī)院院長(zhǎng)嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)生違規(guī)創(chuàng)收行為的認(rèn)真工作態(tài)度將不復(fù)存在。如果考核“走過場(chǎng)”，所有院長(zhǎng)無(wú)論工作好壞都年年連任，那么院長(zhǎng)和醫(yī)生“干多干少、干好干壞一個(gè)樣”的局面就會(huì)重現(xiàn)。也許院長(zhǎng)們會(huì)一方面拿著政府給的30萬(wàn)高年薪，另一方面與醫(yī)院各科室合謀違規(guī)創(chuàng)收從中獲利。
總之，如果沒有優(yōu)勝劣汰的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力，只有政府的行政行為，根本無(wú)法克服的官僚主義和衙門作風(fēng)，很難保證公立醫(yī)院有持久的改革與創(chuàng)新動(dòng)力。
2.“高薪”未必能讓公立醫(yī)院的院長(zhǎng)和醫(yī)生長(zhǎng)久“養(yǎng)廉”。
三明“年薪制”的實(shí)質(zhì)，除了想端掉公立醫(yī)院的“鐵交椅”和“大鍋飯”外，還試圖用“高薪”來“養(yǎng)廉”。也就是想通過“高薪”讓公立醫(yī)院的院長(zhǎng)和醫(yī)生只是“一心為公”和“全心全意為人民服務(wù)”，而不再為藥品回扣和紅包所動(dòng)心。應(yīng)當(dāng)說，提高醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬是應(yīng)該的，是非常必要的。不過“高薪”是否能“養(yǎng)廉”？這是一個(gè)一直在爭(zhēng)論的話題?！案咝健币苍S能讓一部分院長(zhǎng)和醫(yī)生有一時(shí)的滿足感，但這種滿足感能持續(xù)多久，就很難說。因?yàn)槿巳硕加兴接?，如果私欲膨脹，并有合適條件，私欲就會(huì)演變成貪欲，貪腐也就隨之而來。
十八大后，中央加大了反腐力度，老虎、蒼蠅一起打，極大提高了貪腐的風(fēng)險(xiǎn)和成本，私欲得到了極大遏制。所以近年來，無(wú)論是醫(yī)療行業(yè)還是其它行業(yè)，風(fēng)氣都正了許多。盡管中央反腐今后也會(huì)常態(tài)化，但客觀的說，像現(xiàn)在這樣的“高壓反腐”也會(huì)有階段性，如果這個(gè)階段過后，還會(huì)有人私欲膨脹。院長(zhǎng)30萬(wàn)年薪，醫(yī)生10-25萬(wàn)年薪，說高又不高。如與清水衙門的政府官員和普通公務(wù)員年薪相比算高的，但與藥商的回扣相比又不算高，一年的藥品回扣收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本人工資收入的現(xiàn)象在公立醫(yī)院極其普遍；藥商一個(gè)“紅包”就是數(shù)萬(wàn)，甚至更高。河北一個(gè)副處級(jí)官員可以利用手中公權(quán)貪腐過億，在被揪出的大小老虎中，貪腐數(shù)百萬(wàn)甚至數(shù)千萬(wàn)的比比皆是。按理說，這些人的生活和政治待遇都很不錯(cuò)，為何不能“養(yǎng)廉”？所以公立醫(yī)院也不能指望“高薪”就能“養(yǎng)廉”，更不能指望能長(zhǎng)久“養(yǎng)廉”。
3.砸了“鐵交椅”后的院長(zhǎng)手中權(quán)力極其有限。
三明市政府在給了公立醫(yī)院院長(zhǎng)重大責(zé)任（如5大類34項(xiàng)考核指標(biāo)）的同時(shí)，并沒有給院長(zhǎng)相應(yīng)的權(quán)力，除了僅給了醫(yī)院職工收入分配權(quán)外，而在醫(yī)院管理層人事安排、職工人員編制管理等方面，院長(zhǎng)并沒有自主權(quán)。
也許在市委、市政府“動(dòng)真格”的頭幾年，醫(yī)院管理層不敢不聽院長(zhǎng)的。如果時(shí)間長(zhǎng)了，同樣由組織任命，但又是不同年薪來源（僅院長(zhǎng)由財(cái)政撥款，而其他人均由醫(yī)院創(chuàng)收）的其他管理層人員（包括副院長(zhǎng)和各科室負(fù)責(zé)人）未必能與院長(zhǎng)在思想上和行動(dòng)上保持高度一致。也許其他管理人員沒有院長(zhǎng)的職位高，但其中可能有人比院長(zhǎng)的“靠山”更硬，更有可能與其他管理層人員聯(lián)合起來，不聽院長(zhǎng)的，甚至唱反調(diào)，依然像過去一樣，通過種種手段違規(guī)創(chuàng)收。如果是這樣，院長(zhǎng)還能實(shí)現(xiàn)政府的“5大類34項(xiàng)”年終考核目標(biāo)嗎？在這種情況下，院長(zhǎng)只有兩種選擇：一是辭職；二是向其他管理人員屈服，為了醫(yī)院多創(chuàng)收，依然像過去一樣濫開藥、濫檢查、甚至濫手術(shù)等，并通過數(shù)據(jù)、資料造假，共同瞞騙政府，讓院長(zhǎng)順利通過年終目標(biāo)考核。應(yīng)當(dāng)說，大多數(shù)院長(zhǎng)會(huì)作出第二種選擇。
4.“供需兼投”當(dāng)?shù)卣欠裼谐掷m(xù)財(cái)力。
三明市醫(yī)改后的公立醫(yī)院，藥品實(shí)行零差率，醫(yī)院無(wú)法從藥品中獲得收入；醫(yī)務(wù)性收入（包括手術(shù)、護(hù)理和床位等收費(fèi)）支付醫(yī)院職工的工資；檢查收入用于醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)經(jīng)費(fèi)開支。這樣，醫(yī)院的硬件建設(shè)（包括基本建設(shè)、購(gòu)買大型醫(yī)療設(shè)施）及退休人員工資，還有城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員工資，按國(guó)家現(xiàn)有醫(yī)改政策這些都應(yīng)由政府撥款。政府除了需要投資供方外，還要投資需方，比如，除了需要幫助城鄉(xiāng)居民和機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，還要為貧困人群實(shí)行醫(yī)療救助，還有全體國(guó)民的公共衛(wèi)生投入。
三明市是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)城市，政府財(cái)力十分有限，這種供需兼投的“撒胡椒面”式投資方式，政府是否有持續(xù)財(cái)力讓人擔(dān)憂。從有關(guān)媒體報(bào)道中可以看出，三明公立醫(yī)院硬件建設(shè)籌資并不順利，有些大樓后續(xù)投資還會(huì)更多。2009-2012年，三明市因醫(yī)院基本建設(shè)和購(gòu)置大型設(shè)備已欠債2億多，這些債務(wù)已經(jīng)成為困擾政府的難題。如果醫(yī)院的硬件投入和院長(zhǎng)們的年薪，政府沒有持續(xù)財(cái)力保障，那么三明的公立醫(yī)院還會(huì)像全國(guó)其它城市的公立醫(yī)院一樣，不得不想辦法從患者身上違規(guī)創(chuàng)收。
5.藥品“第二次壓價(jià)”也有可能演變成第二次“雁過拔毛”。
三明的藥品招標(biāo)采購(gòu)是在省里集中招標(biāo)采購(gòu)后，再通過本市“第二次壓價(jià)”擠出水分，從而降低醫(yī)院的醫(yī)療成本，減輕患者看病負(fù)擔(dān)，這是一件好事。但是我們也應(yīng)清醒的認(rèn)識(shí)到，藥品“第二次壓價(jià)”也會(huì)有副作用，除了因藥品多一個(gè)交易環(huán)節(jié)會(huì)多一次流通成本外，還有可能演變成第二次“雁過拔毛”。
因?yàn)樵谒幤凡少?gòu)環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院不同，民營(yíng)醫(yī)院是自己（老板）“點(diǎn)菜”由自己（老板）“埋單”；而公立醫(yī)院卻不同，是自己（即藥品采購(gòu)組織者和相關(guān)人員）“點(diǎn)菜”由別人（即舉辦醫(yī)院的政府）“埋單”。因是別人“埋單”，那么無(wú)論是由市政府組織“第二次壓價(jià)”，還是由醫(yī)院“第二次壓價(jià)”，負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)的相關(guān)人員都有可能利用自己手中的公權(quán)尋租，所以藥企要想將藥品順利進(jìn)入公立醫(yī)院，中間環(huán)節(jié)越多也許需要的“買路錢”越多。這樣，藥品“第二次壓價(jià)”就會(huì)演變成第二次“雁過拔毛?！把氵^拔毛”所增加的成本最終依然是患者“埋單”。也許正是這個(gè)原因，讓藥品“第二次議價(jià)”一直有爭(zhēng)議。當(dāng)然，在中央“高壓反腐”態(tài)勢(shì)下，藥品“第二次議價(jià)”的副作用暫時(shí)被抑制，而當(dāng)中央“高壓反腐”態(tài)勢(shì)過后極有可能會(huì)死灰復(fù)燃。
6.藥品“零差率”有可能演變成過度檢查、過度手術(shù)和過度住院。
前面已介紹，三明市醫(yī)改后的公立醫(yī)院，藥品實(shí)行“零差率”，“醫(yī)務(wù)性”收入（包括手術(shù)、護(hù)理和床位等收費(fèi)）支付醫(yī)院職工的工資；檢查收入用于醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)經(jīng)費(fèi)開支。因藥品實(shí)行“零差率”后，加之中央“高壓反腐”，藥商用“高定價(jià)、大回扣”公關(guān)現(xiàn)象得到極大遏制，自然醫(yī)院過度用藥的積極性不高。但醫(yī)院要生存和發(fā)展，而政府補(bǔ)貼極其有限，因而醫(yī)院必然會(huì)設(shè)法創(chuàng)收。
為了保障和增加醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)開支，醫(yī)院有可能會(huì)誘導(dǎo)患者做可做可不做，甚至完全沒有必要的檢查，從中獲得更多的檢查費(fèi)；為了保障和增加醫(yī)務(wù)人員工資收入，醫(yī)院還有可能誘導(dǎo)患者做可做可不做，甚至完全沒有必要做的手術(shù)，從中獲得更多的手術(shù)費(fèi)；并誘導(dǎo)患者選擇可住可不住的，甚至完全沒有必要住的住院治療，從中獲得更多的床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)。如果政府對(duì)院長(zhǎng)年終考核走過場(chǎng)；如果院長(zhǎng)在醫(yī)院沒有管理層的人事安排權(quán)，其他管理人員不賣院長(zhǎng)的賬，那么公立醫(yī)院的上述過度服務(wù)行為，甚至造假騙保行為在所難免。
從上可知，三明醫(yī)改模式今后能否繼續(xù)保持“三贏”效果，還有許多不確定因素；如果要推廣到全國(guó)，不確定因素還會(huì)更多，因而該模式還需要揚(yáng)長(zhǎng)避短，需要在實(shí)踐中進(jìn)一步改進(jìn)和完善。
那么，進(jìn)一步改進(jìn)和完善三明醫(yī)改模式的著力點(diǎn)在哪？
從對(duì)三明醫(yī)改的亮點(diǎn)與難點(diǎn)分析結(jié)果可以看出，之所以三明醫(yī)改目前能取得“三贏”成效，正是因?yàn)槭袌?chǎng)機(jī)制在發(fā)揮關(guān)鍵作用；而之所以三明醫(yī)改還存在許多風(fēng)險(xiǎn)，正是因?yàn)槭袌?chǎng)機(jī)制還不完善，所以有不少人將三明醫(yī)改模式看作是全國(guó)醫(yī)改“行政化”的成功典型，這完全是一種誤解。因此，三明醫(yī)改模式今后改進(jìn)和完善的著力點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)是毫不動(dòng)搖的落實(shí)中央十八屆三中全會(huì)精神，切實(shí)樹立“使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用”的觀念。具體措施是：
第一，真正建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，在給公立醫(yī)院院長(zhǎng)責(zé)任的同時(shí)應(yīng)給院長(zhǎng)相應(yīng)的權(quán)力，同時(shí)建立職業(yè)經(jīng)理人制度和醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度，營(yíng)造公平、公正的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。
第二，改變政府“撒胡椒面”式的醫(yī)改投資方式，通過推行政府購(gòu)買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方式，把政府有限的財(cái)力集中用在“刀刃上”，以此化解政府的財(cái)政壓力，提高政府的醫(yī)改投資效率。
第三，建立全國(guó)統(tǒng)一（而非全省統(tǒng)一）的健康保險(xiǎn)（包括城鄉(xiāng)醫(yī)保和預(yù)防保健）基金管理體制，早日扭轉(zhuǎn)各自為政、政出多門、互相扯皮的現(xiàn)狀。
第四，整合現(xiàn)有城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，借鑒美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)“醫(yī)療+保險(xiǎn)+按人頭付費(fèi)”的經(jīng)驗(yàn)，建立非壟斷、多功能（如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合）、去行政化的緊密型、綜合性醫(yī)聯(lián)體（即醫(yī)療集團(tuán)），實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源真正共享，利用機(jī)制（而非行政強(qiáng)制手段）實(shí)行病人分級(jí)診療，并有效遏制過度醫(yī)療和造假騙?，F(xiàn)象。
第五，充分利用社會(huì)資本，建立具有競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的大型非公立（包括民營(yíng)和混合所有制）醫(yī)院，尤其是醫(yī)療集團(tuán)，打破公立醫(yī)院壟斷局面，通過競(jìng)爭(zhēng)提高整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率。
第六，積極貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》，鼓勵(lì)和支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)提高醫(yī)療服務(wù)效率和水平；同時(shí)在打破基本醫(yī)保獨(dú)家壟斷局面的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)和支持互聯(lián)網(wǎng)和保險(xiǎn)巨頭，利用移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)公平參與醫(yī)療和醫(yī)保經(jīng)辦競(jìng)爭(zhēng)。
如果三明醫(yī)改模式能按中央十八屆三中全會(huì)精神，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上作進(jìn)一步改進(jìn)和完善，該模式必將走得更好、更遠(yuǎn)，完全有可能會(huì)成為名符其實(shí)的全國(guó)公立醫(yī)院改革樣板；否則也會(huì)像其它醫(yī)改模式一樣曇花一現(xiàn)。
信息來源：醫(yī)殤
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