重磅 | 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布高血壓、糖尿病分級(jí)診療細(xì)則及轉(zhuǎn)診流程
日期：2015/12/3
導(dǎo)讀：分級(jí)診療是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，是緩解群眾“看病貴，看病難”的重要舉措。今年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，以高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病為突破口，開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)工作。
來(lái)源|國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委官方網(wǎng)站
12月1日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站發(fā)布了高血壓、糖尿病分級(jí)診療細(xì)則和雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)，并推行建立高血壓、糖尿病患者分級(jí)診療健康檔案。
根據(jù)高血壓、糖尿病等慢性病患病率、發(fā)病率、就診率和分級(jí)診療技術(shù)方案，確定適合分級(jí)診療服務(wù)模式的患者數(shù)量，評(píng)估病情和基本情況。加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，為適合分級(jí)診療的患者建立聯(lián)通二級(jí)及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的電子健康檔案（含高血壓、糖尿病專(zhuān)病信息）。
確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疾病臨床初步診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案；建立健康檔案和專(zhuān)病檔案，做好信息報(bào)告工作；實(shí)施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開(kāi)展并發(fā)癥篩查；開(kāi)展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療；開(kāi)展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理；實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。
二級(jí)及以上醫(yī)院負(fù)責(zé)疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案；實(shí)施患者年度專(zhuān)科體檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進(jìn)行評(píng)估。其中，二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)急癥和重癥患者的救治，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難復(fù)雜和急危重癥患者的救治，對(duì)二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
簽約團(tuán)隊(duì)至少包括二級(jí)及以上醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師（含相關(guān)專(zhuān)業(yè)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)師，下同）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生（含中醫(yī)類(lèi)醫(yī)師，下同）和社區(qū)護(hù)士等。簽約服務(wù)以患者醫(yī)療需求為導(dǎo)向，將二級(jí)及以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專(zhuān)科與全科、健康管理與疾病診療服務(wù)緊密結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、診療、健康管理等方面的作用。有條件的試點(diǎn)地區(qū)，可以在簽約團(tuán)隊(duì)中增加臨床營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等人員。結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)，推廣以專(zhuān)科醫(yī)師、全科醫(yī)生為核心的團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)。全科醫(yī)生代表服務(wù)團(tuán)隊(duì)與患者簽約，將公共衛(wèi)生服務(wù)與日常醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，以患者為中心，按照簽約服務(wù)內(nèi)容，與專(zhuān)科醫(yī)師、其他相關(guān)人員共同提供綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)。
1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程
簽約服務(wù)流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→對(duì)診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)→對(duì)可以納入分級(jí)診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約→建立專(zhuān)病檔案→按簽約內(nèi)容開(kāi)展日常治療、體檢、健康管理。
上轉(zhuǎn)患者流程：全科醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系二級(jí)及以上醫(yī)院→二級(jí)及以上醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)→全科醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單、通過(guò)信息平臺(tái)與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院。
2 二級(jí)及以上醫(yī)院服務(wù)流程
初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→對(duì)診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)→可以納入分級(jí)診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至基層就診→定期派專(zhuān)科醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)巡診、出診，對(duì)分級(jí)診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。
接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)→專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單、通過(guò)信息平臺(tái)與下轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
信息來(lái)源：醫(yī)策
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