分級診療：“加床”禁令下的冷思考
日期：2015/9/6
國家層面正加大分級診療推進力度，為避免應對一紙政令現(xiàn)象的發(fā)生，各地醫(yī)院亟需厘清認識、合理定位、采取措施。
來源：健康界 作者：孟慶遠
國務院總理李克強9月1日主持召開國務院常務會議，部署推進分級診療制度建設，合理配置醫(yī)療資源，方便群眾就醫(yī)。分級診療已成大勢，各地雖積極響應探索，但具體路徑似乎并不明朗。
日前，鄭州市衛(wèi)計委頒布“加床禁令”，嚴禁全市二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構在消防通道（含病房走廊、電梯前區(qū)域以及室內其他公共區(qū)域等）加床，以此保證醫(yī)療質量和生命安全，降低患者就醫(yī)成本。文件一出，民眾擔憂四起。
作為一個基層醫(yī)院管理人員，筆者認為，實行“零加床”必須首先尋找加床的原由，然后對其進行科學、細致、合理的處理，而不能僅憑一紙禁令做減法來“清除”住院病人。否則，不但不能得到社會的認可，還將進一步拉大醫(yī)患距離，引發(fā)醫(yī)患沖突。
那么，加床的主要原因有哪些呢？
基層醫(yī)療水平低，患者越級治療
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療水平低，不能按頂層設計施行定位職能作用，在百姓中失去信譽，致使患者越級到城市醫(yī)院住院。享受城市優(yōu)質醫(yī)療服務已是目前有目共睹的現(xiàn)實，此舉在某種程度上增加了城市醫(yī)院的住院患者來源，而城市醫(yī)院也不得不采取加床措施來應對。例如原陽縣13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有3名高級職稱醫(yī)務人員，大型醫(yī)療設備短缺，其診斷正確率、準確率和治愈率可想而知，越級住院現(xiàn)象司空見慣。
醫(yī)保支付調控無力
目前城市與基層醫(yī)療機構醫(yī)保統(tǒng)籌報銷比差距小，沒有對基層患者起到合理、有力的控制作用。外加除個別慢性病外，大多數(shù)門診消費不予報銷，許多基層和城市患者都竭力走住院報銷渠道就醫(yī)，希望減少醫(yī)療消費自付量。
分級診療制度執(zhí)行不力
分級診療制度旨在讓各級醫(yī)療機構發(fā)揮其定位功能作用，大醫(yī)院開展醫(yī)療科研和對疑難雜癥的治療，基層醫(yī)療機構則負責常見病多發(fā)病的治療和危重病癥的急救，以此科學、合理控制部分病人赴上級醫(yī)院就診，同時也可實現(xiàn)醫(yī)療資源效益最大化。但由于目前尚缺乏具體、細致、嚴格、可行的控制標準和操作辦法，加上監(jiān)督考核不力，越級到城市醫(yī)院就診住院現(xiàn)象仍普遍存在。如臨床路徑管理、住院標準、轉院標準及相應的考核指標辦法等均不健全，從而出現(xiàn)小病住院、越級住院，加大城市大醫(yī)院住院量和加重病人住院難。
逐利機制讓住院成為醫(yī)院創(chuàng)收的來源
藥品零加價、政府財政補貼不力、醫(yī)療服務價格調整困難等，為公立醫(yī)療機構的正常運行帶來諸多困難，使得部分城市公立醫(yī)院不得不考慮業(yè)務收入的重要來源——住院收入，從而增加或“挽留”住院病人。例如個別城市大醫(yī)院通過在大內科、大外科及全院病房進行床位調配，或醫(yī)院由總院轉分院，即便是不加床，也沒有減輕醫(yī)務人員工作量，很難提高服務質量。
傳統(tǒng)孝道使然
傳統(tǒng)孝道讓百姓看病時承擔著一定的道德風險，特別是子女為父母看病，似乎只有去大醫(yī)院才能達到盡孝的目的，許多子女承受巨大經濟壓力到大醫(yī)院讓父母住院看病。
如此等等，增加了城市醫(yī)院的住院量，加床現(xiàn)象也就見怪不怪，成為正?，F(xiàn)象。那么，怎樣才能實現(xiàn)“零加床”，讓患者尤其是基層百姓接受呢？筆者認為，一是要加大力度提高基層醫(yī)療機構軟硬件水平，使其醫(yī)療實力真正滿足基層患者的要求，使其主動放棄越級治療；二是拉大不同等級醫(yī)院醫(yī)保報銷比例，加大基層醫(yī)保報銷比例，并出臺和履行嚴格的上轉手續(xù)及監(jiān)管制度；三是上下級醫(yī)療機構共同嚴格、科學、合理實行分級診療制度；四是加快對醫(yī)療機構運行機制的改革步伐，從根本上鏟除城市公立醫(yī)院逐利運營意識；五是大力宣傳現(xiàn)代醫(yī)療健康知識，改變傳統(tǒng)孝道觀念，合理減少城市醫(yī)院的住院量，讓城市醫(yī)院能夠發(fā)揮其職能作用，為住院病人提供先進、有效、安全的醫(yī)療服務。
關于分級診療，個別地區(qū)已開始嘗試。浙江2010年就開始實施基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，參保、參合人員不住院也可以享受門診報銷；河南洛陽開展“規(guī)范診療年”活動，每季度對醫(yī)療衛(wèi)生機構進行督查，并將80余種常見病、多發(fā)病納入臨床路徑管理范圍，進行標準化治療，以提高床位周轉率，縮短平均住院日；焦作推行社區(qū)家庭醫(yī)生契約式服務，通過實行老年人、孕產婦、兒童、慢性病患者和低保人員等重點人群優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務，消除疾病隱患，緩解大型醫(yī)療衛(wèi)生機構的床位壓力。也有醫(yī)保監(jiān)管部門對“騙人加床”套取新農合、醫(yī)保資金進行嚴厲打擊，也有建立科室間、病區(qū)間的“床位彈性調配”機制，提高床位使用率等。
信息來源：健康界
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