參保人員門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計計算，根據(jù)就診的醫(yī)院不同，由醫(yī)保基金和個人按不同比例共同承擔，醫(yī)療費不設(shè)起付線，但設(shè)有封頂線。一個醫(yī)保年度內(nèi)累計發(fā)生的醫(yī)療費超過封頂線了，超過部分費用由個人承擔。
特別提醒之一
基層就醫(yī)醫(yī)保報銷高
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度中的社區(qū)醫(yī)院指基層醫(yī)療機構(gòu)，即市區(qū)的66家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，及所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室。已納入醫(yī)保結(jié)算范圍的高等院校醫(yī)務(wù)室，本校參保學生門診就醫(yī)的待遇結(jié)算標準按社區(qū)醫(yī)院享受。
參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費在一個醫(yī)保年度內(nèi)累計計算，起付線以下部分由個人自負，起付線以上封頂線以下部分由醫(yī)?；鸷蛡€人按不同比例共同承擔。一個醫(yī)保年度內(nèi)累計發(fā)生的醫(yī)療費超過封頂線了，超過部分費用由個人承擔。
特別提醒之二
成年居民先簽約再轉(zhuǎn)診，報銷比例高
為鼓勵參保人員分級診療、有序就醫(yī)，我市出臺了簽約轉(zhuǎn)診優(yōu)惠政策，即成年居民已經(jīng)辦理基層醫(yī)療機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約的，生病可以先到簽約的基層醫(yī)療機構(gòu)首診，基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)診斷需要到上級醫(yī)院住院的，將為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，如果轉(zhuǎn)往本市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院的，參保人員本次住院結(jié)算的醫(yī)療費，醫(yī)?；鹬Ц侗壤谠A(chǔ)上再提高3個百分點，但辦好轉(zhuǎn)診手續(xù)后，應(yīng)在醫(yī)保轉(zhuǎn)診登記后30天內(nèi)到辦理住院，超過30天，轉(zhuǎn)診登記就失效了，且一次轉(zhuǎn)診登記對應(yīng)一次住院結(jié)算有效。
舉個例子：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員王阿姨，近期膽囊炎發(fā)作，由于她前期已在段塘街道衛(wèi)生服務(wù)中心辦理了家庭醫(yī)生簽約，她就先去了中心就診，中心醫(yī)生經(jīng)診斷后認為她需要盡快手術(shù)，為她辦好了轉(zhuǎn)往第一醫(yī)院住院的轉(zhuǎn)診手續(xù)。王阿姨在第一醫(yī)院住院10天，發(fā)生醫(yī)療費2萬元（假定均為醫(yī)保政策范圍內(nèi)的甲類費用），醫(yī)?；鹬Ц读?3724元（1200元以上費用，醫(yī)?；鸪袚?3%），個人支付了6276元。如果她沒有在基層醫(yī)療機構(gòu)簽約、沒有通過基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，醫(yī)保基金支付13160元，個人支付6840元。簽了家庭醫(yī)生，并通過基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，這次住院醫(yī)療費王阿姨省下了564元。
特別提醒之三
住院起付線最高不超過1200元
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院起付線與職工醫(yī)保一致，如果年度內(nèi)多次住院的，起付線按所住最高等級醫(yī)院標準計算一次，即一個年度內(nèi)起付線部分個人自負不超過1200元。另外，原辦理過城鎮(zhèn)居民醫(yī)保特殊病種治療核準手續(xù)的參保人員，進行住院治療時，暫時不用負擔起付線費用。
