上海醫(yī)保監(jiān)管處方異常的兩份文件
日期：2015/8/11
加強執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保約談
滬人社醫(yī)監(jiān)〔2015〕202號
各定點醫(yī)療機構(gòu)：
為加強本市醫(yī)保監(jiān)督管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為，提升其醫(yī)療服務(wù)能力和水平，保障參保人員合法權(quán)益，維護醫(yī)?；鹗褂冒踩鶕?jù)《人力資源社會保障部關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)[2014]54號）相關(guān)要求，結(jié)合本市實際，現(xiàn)就開展定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保約談工作的有關(guān)事項通知如下：
一、各級醫(yī)保監(jiān)管部門應(yīng)針對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中所出現(xiàn)的問題，開展執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保約談工作。
二、實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保約談的情形包括：
（一）在網(wǎng)上監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)，存在服務(wù)人次、結(jié)算費用、服務(wù)內(nèi)容等異常行為的。
（二）在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，在檢查、治療、用藥、住院、收費等方面存在違規(guī)行為的。
三、各級醫(yī)保監(jiān)管部門應(yīng)結(jié)合實際，不斷充實并完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保約談內(nèi)容，并根據(jù)約談情況，要求相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)及責(zé)任人員加強自查整改，對涉及違反醫(yī)保規(guī)定的，按照《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》予以相應(yīng)處理。同時，加強與衛(wèi)生計生部門聯(lián)動，對涉及違反衛(wèi)生計生相關(guān)規(guī)定的，由衛(wèi)生計生部門依規(guī)進行處理。
四、各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)高度重視執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保約談工作，積極配合醫(yī)保監(jiān)管部門做好此項工作，認真落實自查整改措施，加強醫(yī)保服務(wù)源頭管理，更好的為廣大參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的基本醫(yī)療服務(wù)。
上海市人力資源和社會保障局
上海市醫(yī)療保險辦公室
上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會
2015年6月8日
印發(fā)《上海市基本醫(yī)療保險門急診就診和醫(yī)療費用異常的審核管理辦法》
滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)〔2015〕25號
各有關(guān)單位：
為了加強本市基本醫(yī)療保險門急診就診和醫(yī)療費用的監(jiān)督管理，維護廣大參保人員合法權(quán)益，保障基本醫(yī)療保險基金合理使用，我局在多年實踐基礎(chǔ)上，對《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診費用和就診次數(shù)異常的審核管理試行辦法》 進行了修訂，并更名為《上海市基本醫(yī)療保險門急診就診和醫(yī)療費用異常的審核管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，自2015年8月1日起施行。
上海市人力資源和社會保障局
上海市醫(yī)療保險辦公室
2015年6月25日
上海市基本醫(yī)療保險門急診就診和醫(yī)療費用異常的審核管理辦法
為了加強本市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)及醫(yī)療費用管理，維護廣大參保人員合法權(quán)益，保障基本醫(yī)療保險基金合理使用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于對本市基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門急診醫(yī)療服務(wù)中發(fā)生就診和醫(yī)療費用異常等情形（以下簡稱“異常情形”）進行的審核管理。本辦法所稱的基本醫(yī)療保險，包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和其他基本醫(yī)療保險。
二、異常信息來源
（一）醫(yī)保監(jiān)管部門在門急診醫(yī)保日常管理中，發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費用異常的情形；
（二）醫(yī)保監(jiān)管部門在接受個人、組織舉報進行調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)參保人員門急診就診和醫(yī)療費用異常的情形。
三、就診和醫(yī)療費用異常的情形
參保人員有下列情形之一的，醫(yī)保監(jiān)管部門應(yīng)開展異常情形監(jiān)管：
一）異常就診頻次
1．月門診就診次數(shù)累計15次及以上；
2．月門急診就診次數(shù)累計20 次及以上；
3．月門診出現(xiàn)單日門診超4次累計3天及以上；
4．月門診出現(xiàn)單日門診醫(yī)院超3家累計3天及以上；
5．年度門診就診次數(shù)累計100次及以上；
（二）異常就診費用
1．月門診費用累計5000元及以上；
2．年度內(nèi)門診費用累計20000元及以上；
3．年度內(nèi)門急診費用累計25000元及以上；
（三）異常就診行為
1．同種疾病配取同類藥品種數(shù)超常規(guī)；
2．同種疾病配取同種藥品累計用量超常規(guī)；
3．結(jié)算與本人疾病無關(guān)的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材等。
四、審核管理
（一）參保人員出現(xiàn)異常情形的，市醫(yī)保監(jiān)督檢查所應(yīng)當(dāng)及時書面通知其接受病史及醫(yī)療費用等審核。
（二）參保人員接到書面通知后，應(yīng)當(dāng)攜帶本人身份證、醫(yī)療保險憑證、門急診就醫(yī)記錄冊、門急診醫(yī)療費用收據(jù)等相關(guān)資料，在書面通知規(guī)定的時間內(nèi)到就近或指定區(qū)縣醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱“區(qū)縣醫(yī)保辦”）接受審核。如本人因故確實無法自行前往的，可委托他人代為接受審核，被委托人除需要提供上述憑證資料外，還須出具委托人的委托書和被委托人的身份證。
（三）區(qū)縣醫(yī)保辦工作人員應(yīng)當(dāng)對參保人員的病史記錄及門急診醫(yī)療費用進行認真審核。經(jīng)審核，參保人員有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，應(yīng)及時退回與違規(guī)相關(guān)的醫(yī)療費用；涉及行政處罰的，區(qū)縣醫(yī)保辦應(yīng)移交市醫(yī)保監(jiān)督檢查所處理。
（四）被審核人對區(qū)縣醫(yī)保辦審核結(jié)果有異議的，可在10個工作日內(nèi)向市醫(yī)保監(jiān)督檢查所提出復(fù)核申請，市醫(yī)保監(jiān)督檢查所工作人員應(yīng)當(dāng)予以復(fù)核。
五、審核期間可采取的措施
參保人員有下列情形之一的，醫(yī)保監(jiān)管部門可依法對其采取改變門急診基本醫(yī)療保險費用記賬結(jié)算方式的措施（即在不改變參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇的前提下，將其門急診醫(yī)療費用結(jié)算方式由憑醫(yī)療保險憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)記賬結(jié)算改為現(xiàn)金結(jié)算）：
（1）未在書面通知規(guī)定的時間內(nèi)到區(qū)縣醫(yī)保辦接受審核的；
（2）經(jīng)審核認定有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為，未在規(guī)定時間內(nèi)履行處理決定的。
上述情形結(jié)束后，醫(yī)保監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)及時恢復(fù)其門急診基本醫(yī)療保險記賬結(jié)算方式。參保人員在改變門急診基本醫(yī)療保險費用記賬結(jié)算方式期間以現(xiàn)金結(jié)算的門急診醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定并應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，可在恢復(fù)門急診基本醫(yī)療保險費用記賬結(jié)算方式后，憑本人醫(yī)療保險憑證、身份證以及門急診就醫(yī)記錄、醫(yī)療費用收據(jù)等有關(guān)資料，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保辦審核后到指定的區(qū)縣醫(yī)療保險事務(wù)中心申請報銷。
六、行政處罰及移送
經(jīng)醫(yī)保監(jiān)管部門審核，認定參保人員有騙取基本醫(yī)療保險基金或違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國社會保險法》、《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》有關(guān)條款作出行政處罰決定；認定參保人員有反復(fù)騙取基本醫(yī)療保險基金或違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，按照《上海市基本醫(yī)療保險行政處罰等裁量基準的規(guī)定（試行）》予以從重處罰。
經(jīng)調(diào)查取證，對參保人員涉嫌犯罪的，應(yīng)當(dāng)依法移送公安機關(guān)處理。
七、延伸審核及處理
區(qū)縣醫(yī)保辦工作人員在對參保人員異常情形的審核過程中，如果發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)或執(zhí)業(yè)醫(yī)師有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，應(yīng)當(dāng)開展相關(guān)延伸審核，必要時移交市醫(yī)保監(jiān)督檢查所進一步調(diào)查及處理。
經(jīng)醫(yī)保監(jiān)管部門延伸審核，認定定點醫(yī)療機構(gòu)或執(zhí)業(yè)醫(yī)師有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，按照《中華人民共和國社會保險法》、《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》有關(guān)規(guī)定處理。
八、實施日期
本規(guī)定自2015年8月1日起施行，有效期至2020年7月30日。
信息來源：上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會
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