向醫(yī)院支付醫(yī)保基金的依據(jù)不同
按人頭付費(fèi)向各定點(diǎn)醫(yī)院支付醫(yī)?；鸬囊罁?jù)是：本年度在各醫(yī)院不同參保人群的定點(diǎn)人頭數(shù)；不同參保人群的醫(yī)保人頭費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)；各定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量經(jīng)考核后的獎(jiǎng)罰金額。
總額預(yù)付能讓各醫(yī)院獲得多少醫(yī)?；?，在極大程度上取決于醫(yī)院的總額控制指標(biāo)的多少，其決定因素通常包括：醫(yī)院前一年或若干年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用；醫(yī)院過去發(fā)生不合理醫(yī)保費(fèi)用的多少；醫(yī)院的規(guī)模的大?。会t(yī)院與其所在服務(wù)地區(qū)的人口密度；醫(yī)院是否是承擔(dān)了教學(xué)任務(wù)；醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備條件；市場(chǎng)通貨膨脹情況；醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況；醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果。對(duì)上述因素，有些地方只考慮其中部分因素，而有些地方考慮綜合因素。
向醫(yī)院支付醫(yī)?；鸬姆椒ú煌?/span>
按人頭付費(fèi)只需醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用加減乘除就可以“算”出應(yīng)支付給各醫(yī)院多少醫(yī)?；稹Ｒ簿褪牵翰煌瑓⒈Ｈ巳旱尼t(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)×本年度醫(yī)院不同人群的定點(diǎn)人頭數(shù)+/－醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量考核獎(jiǎng)罰金額。這種“算”法的優(yōu)點(diǎn)是：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作量小，操作簡(jiǎn)單；結(jié)果更客觀、公正，沒有人為操作空間，沒有權(quán)力尋租空間，有利于防止腐敗；能促使政府職能轉(zhuǎn)變和簡(jiǎn)政放權(quán)。
總額預(yù)付則必須每年由醫(yī)保行政主管部門牽頭，組織有關(guān)部門和定點(diǎn)醫(yī)院，根據(jù)前述9項(xiàng)因素中的全部或若干因素，“評(píng)”出各醫(yī)院總額控制指標(biāo)，再根據(jù)總額控制指標(biāo)向各醫(yī)院支付醫(yī)?；?。這種“評(píng)”法的弊端：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作量大；結(jié)果很難公平、公正；容易出現(xiàn)權(quán)力尋租。這樣，醫(yī)院要想獲得更多醫(yī)?；穑苍S并不是靠醫(yī)院樂于和善于為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，而是靠醫(yī)院敢于和善于向極少數(shù)人公關(guān)。
醫(yī)院的醫(yī)保責(zé)任和服務(wù)方式不同
按人頭付費(fèi)因是采用“錢跟人走”的方式，參保人選擇哪家醫(yī)院定點(diǎn)，這些人群的醫(yī)保基金全部撥付給哪家醫(yī)院，同樣醫(yī)保責(zé)任也就由哪家醫(yī)院承擔(dān)。這樣，每年各定點(diǎn)醫(yī)院獲得的醫(yī)?；鹗枪潭ǖ模裔t(yī)保服務(wù)人群也是固定的（即“固定費(fèi)用+固定人群”的服務(wù)方式）。如果醫(yī)院條件有限，需要轉(zhuǎn)其它醫(yī)院就診，轉(zhuǎn)診后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均由參保人所定點(diǎn)的醫(yī)院按規(guī)定承擔(dān)。這樣，定點(diǎn)醫(yī)院就不會(huì)推諉病人（除非確實(shí)因醫(yī)院醫(yī)療條件有限需要轉(zhuǎn)診）。
總額預(yù)付每年給各醫(yī)院的醫(yī)?；鹂傤~基本上固定，但醫(yī)保服務(wù)人群不固定，每位參保人的醫(yī)保責(zé)任由當(dāng)?shù)厮卸c(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)（即“固定費(fèi)用+流動(dòng)人群”的服務(wù)方式）。所以，到年底，那些實(shí)際發(fā)生費(fèi)用接近甚至超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)院必然會(huì)推諉病人，尤其會(huì)推諉大費(fèi)用重病患者。
醫(yī)院結(jié)余的醫(yī)?；鹛幚矸椒ú煌?/span>
按人頭付費(fèi)：當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用低于應(yīng)支付給醫(yī)院的人頭費(fèi)時(shí)，除去醫(yī)療質(zhì)量考核后的處罰費(fèi)用外，年度結(jié)余的基金全部歸醫(yī)院所有，加之如參保人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量不滿意，無(wú)條件有另選醫(yī)院定點(diǎn)自由。這樣，醫(yī)院為了自身利益，一方面會(huì)自覺控制過度醫(yī)療，重視醫(yī)療效果；另一方面會(huì)自覺做好參保人的預(yù)防保健工作，讓參保人少生病。
總額預(yù)付：當(dāng)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用明顯低于分配給醫(yī)院的總額控制指標(biāo)，年度結(jié)余的費(fèi)用并不會(huì)給醫(yī)院，而是按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付，因?yàn)檎畵?dān)心醫(yī)院為了結(jié)余更多費(fèi)用而推諉病人。醫(yī)院為了能兌現(xiàn)更多總額控制指標(biāo)，會(huì)在未超出醫(yī)保總額控制指標(biāo)之前盡可能多發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用。這樣，醫(yī)院在年初和年中出現(xiàn)過度醫(yī)療和造假騙保現(xiàn)象也就在所難免。
醫(yī)保行政主管部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)不同
按人頭付費(fèi)讓行政主管部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將工作重點(diǎn)放在監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量上，用不著為如何分配醫(yī)?；鸲傩模灿貌恢ヮl繁地調(diào)整醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”（即用藥、檢查和診療目錄）。按人頭付費(fèi)是讓醫(yī)院自己點(diǎn)“菜”自己買單，所以，只要醫(yī)院能及時(shí)有效地將患者病治好，至于該用啥藥、作何檢查和用何診療方法，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者病情自行決定，用不著政府過多干預(yù)。這樣，“三個(gè)目錄”就變得不那么重要，那么醫(yī)藥企業(yè)就不會(huì)為進(jìn)“三個(gè)目錄”和提高藥價(jià)而想方設(shè)法向官員公關(guān)。而且官員的醫(yī)藥腐敗就能得到最有效遏制，更不會(huì)出現(xiàn)“塌方式”腐敗。
總額預(yù)付需要行政主管部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，不僅要監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量，而且每年要主持和參與醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)的分配，并定期調(diào)整“三個(gè)目錄”。這些工作都是在強(qiáng)化行政權(quán)力，弱化市場(chǎng)機(jī)制作用，其弊端不言而喻。
兩種醫(yī)保付費(fèi)方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的要求不同
按人頭付費(fèi)只能讓每位參保人在一家醫(yī)院定點(diǎn)，對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件的要求更高：至少要有兩家和兩家以上，實(shí)力相當(dāng)，公立與民營(yíng)公平競(jìng)爭(zhēng)的二級(jí)和二級(jí)以上的綜合性醫(yī)院；最理想的是要有兩家和兩家以上，實(shí)力相當(dāng)，公立與民營(yíng)公平競(jìng)爭(zhēng)，以大醫(yī)院為龍頭，以?？漆t(yī)院為成員，以眾多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社區(qū)網(wǎng)絡(luò)的綜合性緊密型醫(yī)療集團(tuán)（或稱醫(yī)聯(lián)體）?？墒悄壳熬哂羞@些條件的地方很少，因而按人頭付費(fèi)的應(yīng)用推廣也會(huì)因此受到極大限制。這也正是按人頭付費(fèi)的最大弊端。
總額預(yù)付可讓每位參保人定點(diǎn)不受當(dāng)?shù)蒯t(yī)院家數(shù)的限制，因而對(duì)當(dāng)?shù)貑渭裔t(yī)院的規(guī)模和條件的要求不高，這正是總額預(yù)付的最大優(yōu)點(diǎn)。
眾所周知，醫(yī)保支付方式與世界上任何事物一樣，都不可能十全十美，有利必有弊，關(guān)鍵要看誰(shuí)的利更多于弊。
如何才能讓按人頭付費(fèi)揚(yáng)長(zhǎng)避短、趨利避害呢？
按人頭付費(fèi)的最大弊端是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的要求很高，因此筆者一直在呼吁政府在重視按人頭付費(fèi)的同時(shí)，并重視“四合一”醫(yī)聯(lián)體（即醫(yī)院集團(tuán)）的建立和發(fā)展。尤其日前頒發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》后，筆者在此呼吁，各級(jí)政府要認(rèn)真落實(shí)近年來(lái)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》和健康保險(xiǎn)“國(guó)五條”及今年國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城鄉(xiāng)公立醫(yī)院改革等文件中，關(guān)于“積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)……方式”；“鼓勵(lì)以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)”；“鼓勵(lì)社會(huì)資本設(shè)立健康保險(xiǎn)公司，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、體檢等機(jī)構(gòu)”的精神，積極支持BAT等互聯(lián)網(wǎng)巨頭組建健康保險(xiǎn)公司或健康維護(hù)組織和自建全國(guó)性醫(yī)療健康服務(wù)體系，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+健康保險(xiǎn)+按人頭付費(fèi)”，積極開展包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的健康保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)。如果今后全國(guó)有若干類似阿里健康的健康保險(xiǎn)公司（或健康維護(hù)組織）可供參保人自由選擇，那么每位參保人所選擇定點(diǎn)（簽約）的就不只是當(dāng)?shù)匾患移胀ㄡt(yī)院，而是一家能集聚全國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，既有眾多大醫(yī)院又有遍布社區(qū)小診所，既能遠(yuǎn)程醫(yī)療又能上門服務(wù)，既能治病又能防病，線上與線互通互聯(lián)，不受時(shí)空限制的全國(guó)性醫(yī)療健康服務(wù)組織，那么“按人頭付費(fèi)會(huì)讓參保人看病不方便”這一最大弊端將不復(fù)存在，“互聯(lián)網(wǎng)+健康保險(xiǎn)+按人頭付費(fèi)”必將讓中國(guó)13億人能享受到方便快捷且質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的健康（防病與治?。┍ｋU(xiǎn)服務(wù)。
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