醫(yī)改終極方案！商業(yè)保險介入基本醫(yī)保（模式匯總）
日期：2015/7/15
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安徽、甘肅醫(yī)改再深入：商業(yè)保險攻入基本醫(yī)保領(lǐng)域
【安徽】據(jù)中安在線(合肥) 報道，安徽省將以商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保為突破口，推進基本醫(yī)療保險管辦分開、政事分開。商業(yè)保險入局基本醫(yī)保，是醫(yī)改引入市場機制的關(guān)鍵落子，商業(yè)保險發(fā)展壯大，消費者有了多種選擇，可以讓更多類型的醫(yī)療平臺生存壯大。一度被排斥在基本醫(yī)保之外的商業(yè)保險，不僅已經(jīng)得到國家的正式認可，還在安徽等省開展試點。
安徽將在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保已經(jīng)并軌運行的統(tǒng)籌地區(qū)啟動商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)試點，承辦城鄉(xiāng)居民大病保險和參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
首批試點包括25個統(tǒng)籌地區(qū)，分別為并軌到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌地區(qū)：合肥市、蕪湖市、馬鞍山市、銅陵市；并軌到新農(nóng)合的統(tǒng)籌地區(qū)：肥東縣、肥西縣、長豐縣、廬江縣、巢湖市、濉溪縣、繁昌縣、譙城區(qū)、渦陽縣、潁上縣、臨泉縣、阜南縣、太和縣、蕪湖縣、南陵縣、青陽縣、石臺縣、東至縣；政府直接管理的統(tǒng)籌地區(qū)：界首市、廣德縣、寧國市。
目前，相關(guān)部門正通過招標選擇若干家商業(yè)保險機構(gòu)，提供基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)。各試點地區(qū)可通過談判從中標的商業(yè)保險機構(gòu)中自主選擇一家參與經(jīng)辦本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)。下一步將制定對商業(yè)保險機構(gòu)的考核辦法，建立健全激勵約束機制。
【青海】據(jù)悉，另一個醫(yī)改試點省份--青海省也將在格爾木和互助土族自治縣的基礎(chǔ)上擴大商業(yè)保險經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試點
近日，青海省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組確定將黃南藏族自治州和果洛藏族自治州納入2015年商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)試點范圍，決定8月份正式啟動兩州試點工作。
醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)的主要內(nèi)容是：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用審核、異地住院或在定點醫(yī)療機構(gòu)外住院費用支付、特殊參保人群醫(yī)療費用審核支付、對意外傷害患者調(diào)查、建立“雙線”運行機制等工作。
2012年5月，青海省確定格爾木市和互助土族自治縣為商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)試點地區(qū)。試點工作開展近三年來，以“降低成本、提高效率、規(guī)范運行、方便群眾”為基本要求，取得了良好的成效。
一是審核結(jié)報周期縮短。以互助縣為例：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核周期由原來的7天左右縮短為2-3天；縣級醫(yī)療機構(gòu)由原來的每月審核一次調(diào)整為每周審核一次；省級醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其病案數(shù)量每月審核一次；異地就診患者實現(xiàn)即時結(jié)報；外傷調(diào)查結(jié)算周期提前1個月。
二是“雙調(diào)”工作成效明顯。開展異地就診病案真實性鑒別工作，及時發(fā)現(xiàn)虛假病案；開展100%外傷案件調(diào)查工作，查出不合規(guī)外傷案件占調(diào)查病案件的23%，有效杜絕了醫(yī)保基金的不合理支出。同時，醫(yī)療管控工作得到加強，專業(yè)化服務(wù)得到提升，杜絕了人情賠付、暗箱操作等現(xiàn)象。
安徽和青海作為醫(yī)改試點省份，大膽嘗試商業(yè)保險進入基本醫(yī)保領(lǐng)域，但其實這并非全國首創(chuàng)，早在年，湛江就開始了這樣的探索，被業(yè)界成為湛江模式。
湛江模式
湛江市與人保健康湛江中支的具體合作方式是，將原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分的85%繼續(xù)用于基本醫(yī)療保險支出（由社保部門管理），提取15%購買人保健康的大額補充醫(yī)療保險服務(wù)。在個人繳費標準不變的情況下，根據(jù)繳費檔次的不同（繳費檔次分為20元和50元兩檔），在原來基本醫(yī)療保障限額1.5萬元基礎(chǔ)上，大幅提高保障金額，累計報銷額達到了8萬元和10萬元。
政府統(tǒng)一管理引進商業(yè)保險為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險提供一體化管理和服務(wù)——通過建立“一體化咨詢服務(wù)平臺”，保險公司向全市居民提供包括基本醫(yī)療、補充醫(yī)療、健康管理、商業(yè)健康保險等政策咨詢服務(wù)。通過建立“一體化支付結(jié)算平臺”，實現(xiàn)病人診療費用結(jié)算信息在保險公司、社保部門和定點醫(yī)院之間的共享。
重慶、福州醫(yī)保結(jié)余資金可買商業(yè)保險
【重慶】重慶市自2015年1月1日起，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶結(jié)余資金可用于購買商業(yè)保險和意外傷害險。重慶市人力資源和社會保障局、重慶保監(jiān)局批準了17家保險公司60余款保險產(chǎn)品。這60余款保險產(chǎn)品都是符合“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶資金支付參保人員購買商業(yè)保險產(chǎn)品”。
【福州】7月12日，福州市通過《關(guān)于使用醫(yī)保個人賬戶資金購買與職工基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)補充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》，允許福州市職工醫(yī)保個人賬戶資金用于購買商業(yè)保險。
通知重點提出三項要求：一是明確購買條件。自2015年8月1日起，個人賬戶資金余額超過5000元的參保職工，可以自愿使用賬戶資金購買商業(yè)保險。二是保障產(chǎn)品供給。商業(yè)補充保險產(chǎn)品須經(jīng)中國保監(jiān)會核準，并經(jīng)相關(guān)政府部門評審和備案。且提供商業(yè)補充保險的保險公司應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)。三是暢通退保渠道。對于投保人要求退保的，所用個人賬戶資金應(yīng)當(dāng)退回個人賬戶。
信息來源：醫(yī)藥新勢力
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