【政策走向】厘清醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的定義和內(nèi)涵
日期：2015/7/10
來源：中國醫(yī)療保險研究會 作者：熊先軍
這次藥品價格改革對醫(yī)療保險制度提出了很高的要求。在逐步建立市場主導(dǎo)的藥品價格形成機(jī)制中，要充分發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用，促進(jìn)合理的藥品市場價格。其中一項關(guān)鍵的政策措施是醫(yī)保部門要制定“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”。對此，人們很關(guān)注，社會很期待，也有不少專家按自己的學(xué)術(shù)思想，推測和闡述“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”的定義和內(nèi)涵。
何為醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)？
解釋何為“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”，還是要從這次改革的基本思路即市場主導(dǎo)的藥品價格機(jī)制說起。
首先我們理解什么是醫(yī)療保險參與的藥品市場和市場價格機(jī)制。在現(xiàn)行的藥品市場體系中醫(yī)療保險基金和患者對藥品是直接和醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的，其既不和藥品生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算也不和藥品批發(fā)企業(yè)結(jié)算。
因此，醫(yī)療保險參與的市場是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店作為藥品提供方，醫(yī)療保險基金和病人作為支付方構(gòu)成的藥品零售市場。而形成合理藥品價格的市場機(jī)制，就是由這四個零售市場主體通過公平的協(xié)商機(jī)制和程序，達(dá)成供需雙方都能接受的價格協(xié)議。
解釋何為“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”，還需要了解我國現(xiàn)行的醫(yī)保支付的分擔(dān)政策?，F(xiàn)行的醫(yī)保主要支付了住院和門診醫(yī)療費(fèi)用，并將患者發(fā)生的藥品費(fèi)用和診療費(fèi)用一并納入醫(yī)療保險的費(fèi)用支付范圍，按照起付標(biāo)準(zhǔn)、共付比例和最高支付限額的規(guī)定，由醫(yī)?；鸷突颊叻謩e負(fù)擔(dān)。并沒有對藥品費(fèi)用與診療費(fèi)用分開支付。即便是實(shí)行了按病種付費(fèi)、床日付費(fèi)的地方，個人的費(fèi)用分擔(dān)，也是對藥品和診療費(fèi)用一并計算后的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)。
解釋何為“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”，還需要我們認(rèn)清一個基本的現(xiàn)實(shí)，即我們還存在職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三個制度，三個制度的保障水平和分擔(dān)政策不同；我們絕大部分還是地級統(tǒng)籌甚至是縣級統(tǒng)籌。這意味者醫(yī)保這個市場主體，并非是全國統(tǒng)一的一個，而是幾百個。
現(xiàn)在社會上對 “醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”的說法主要有三種，然而，結(jié)合上面所說的要考慮的三個問題，這三種說法就基本說不通。
說法一：像德國或臺灣地區(qū)那樣的“醫(yī)保支付價”。
德國或臺灣地區(qū)對大多數(shù)藥品確實(shí)是制定了“醫(yī)保支付價”。他們的病人從醫(yī)院門診和藥店拿藥時，醫(yī)?；鸢础搬t(yī)保支付價”與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店結(jié)算藥品費(fèi)用，病人額外付一個固定額度的費(fèi)用。
德國住院病人采用DRG支付，不單獨(dú)對住院用藥用“醫(yī)保支付價”結(jié)算藥品費(fèi)用。臺灣地區(qū)住院對部分按項目付費(fèi)的病例，由醫(yī)?；鸢础搬t(yī)保支付價”結(jié)算費(fèi)用，而患者根據(jù)醫(yī)院級別每天額外負(fù)擔(dān)一個固定額度費(fèi)用。
可以看出，無論是住院還是門診，患者分擔(dān)費(fèi)用并不包含在“醫(yī)保支付價”當(dāng)中，這和我們現(xiàn)行的基于醫(yī)藥費(fèi)用的“三條線”分擔(dān)政策完全不是一碼事。由于德國和臺灣地區(qū)只有一個制度且待遇水平統(tǒng)一，全德國和臺灣地區(qū)制定一個“醫(yī)保支付價”是可行的。但我們有三個保障水平不一的制度且在短期內(nèi)不可能實(shí)現(xiàn)待遇一致。
因此，不可能為了體現(xiàn)保障水平差異的現(xiàn)實(shí)，對一個藥品分別制定“職工醫(yī)保支付價”、“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付價”或者“新農(nóng)合醫(yī)保支付價”。
說法二：是在醫(yī)院和藥店零售價的基礎(chǔ)上，由醫(yī)?；鸷筒∪说姆謸?dān)比例。
除了和目前的分擔(dān)政策相矛盾外，一個重要的問題是這不符合市場機(jī)制，即醫(yī)院和藥店單方面定價，基金和病人只能被動支付，如果醫(yī)院和藥店不斷提價，基金和病人的負(fù)擔(dān)都相應(yīng)增加，根本達(dá)不到引導(dǎo)合理市場價格的目的。
說法三：是在醫(yī)院和藥店零售價的基礎(chǔ)上，由醫(yī)?；鹬Ц兜囊粋€固定費(fèi)用額度，差額部分由病人負(fù)擔(dān)。
這個說法存在說法二的所有問題和矛盾。同時，三個不同保障水平的制度難道也要分別制定三個不同的基金支付固定額度？而且，基金只承擔(dān)固定額度，如果醫(yī)院和藥店的零售價上漲，全部風(fēng)險都要病人承擔(dān)。這與建立醫(yī)療保險制度來分擔(dān)患者費(fèi)用風(fēng)險的基本功能定位相抵觸。
筆者認(rèn)為，在現(xiàn)實(shí)情況下，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的定義是醫(yī)?；鸷突颊吖餐湍骋凰幤废蛩幤诽峁┓剑ㄡt(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店）結(jié)算費(fèi)用的基準(zhǔn)。參?；颊呤褂冕t(yī)保目錄內(nèi)的藥品，按照這一基準(zhǔn)計算納入醫(yī)療保險支付范圍的藥品費(fèi)用，并與診療費(fèi)用合并后，按現(xiàn)行三個制度的分擔(dān)政策，由基金和患者分別承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用。
醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)定義有三個方面內(nèi)涵：
一是無論醫(yī)院和零售藥店掛出的零售價格多少，醫(yī)保部門要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店進(jìn)行協(xié)商，確定一個結(jié)算藥品費(fèi)用的基準(zhǔn)，即醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。
二是按照這個結(jié)算基準(zhǔn)和用藥量計算的藥品費(fèi)用，納入醫(yī)療保險的支付范圍，并和其他符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用合并為一個總的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。
三是參?；颊甙凑宅F(xiàn)行的分擔(dān)政策和標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用的一部分，其余由基金承擔(dān)。這個“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”的定義和內(nèi)涵，尊重了服務(wù)提供方和費(fèi)用方的出價權(quán)，又體現(xiàn)了雙方協(xié)商確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的市場機(jī)制，可以發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)引導(dǎo)藥品市場價格合理形成的作用。同時，又考慮到了現(xiàn)行三個制度待遇水平不同，并與現(xiàn)行分擔(dān)政策相適應(yīng)，是現(xiàn)實(shí)可操作的。
信息來源：醫(yī)藥云端信息
|
